摘要采用大剂量静注丙球冲击疗法(HDIVIG)治疗2例伴发肿瘤的泛发性带状疱疹患者，常规治疗效果欠佳的皮肌炎、大疱性类天疱疮和系统性红斑狼疮患者各1例，剂量为0.4/(kg·d)共5天，并辅以中等剂量的皮质类固醇激素。经治疗患者的症状迅速缓解，治疗中无明显不良反应。说明HDIVIG是治疗广泛病毒感染以及常规治疗无效的自身免疫性皮肤病的一种有效方法

High-dose intravenous gammaglobulin in the treatment of dermatoses: a report of 5 cases

Luo XiaoqunFang LihuaWeng Menwu

（Department of Dermatology, Huashan Hospital, Shanghai Medical University, 200040）

Abstract Two patients with generalized herpes zoster complicated with tumor and 3 patients with dermatomyositis, bullous pemphigoid and systemic lupus erythmatosus respectively, who did not respond to routine treatments were treated successfully by high-dose intravenous gammaglobulin(HDIVIG). There were no obvious adverse effects. We consider that HDIVIG might be one of the effective therapies for generalized viral infection and autoimmune dermatoses.

Key words Gammaglobulin Intravenous injection Dermatoses

我们于1998年10月～1999年3月应用大剂量静注丙种球蛋白冲击(HDIVIG)的方法治疗泛发性带状疱疹2例，大疱性类天疱疮、皮肌炎、系统性红斑狼疮(SLE)各1例，获得了较明显的效果，现报告如下。

1临床资料

1.1治疗方法

采用卫生部上海生物制品研究所研制的静脉用丙种球蛋白制剂0.4/(kg·d)静注3～5天，必要时15天后加用1疗程。治疗前后分别测定血、尿常规，肝、肾功能以及与特定疾病有关的实验室指标。

1.2病例简介

例1.男，16岁，因“头面部水疱伴痛6天，泛发全身1天”于1998年12月10日入院。入院时查体：全身浅表淋巴结肿大，头面部、外耳道、舌面、口腔、躯干、四肢泛发丘疱疹、水疱、大疱及血疱。体温40℃，精神萎糜，伴剧烈头疼，已4天无法正常饮食及睡眠。患者2年前患“何杰金氏病”，2月前曾因疾病复发接受过化疗。入院后诊断为泛发性带状疱疹，给予阿昔洛韦0.25g加入补液中每天3次静滴，干扰素300万u周2次肌注，泼尼松10mg日3次口服，频谱仪局部照射等方法治疗3天，病情进一步加重。遂以HDIVIG0.4/(kg·d)冲击5天。冲击疗法的第2天体温即下降到37.6℃。冲击疗法结束时所有皮疹均已结痂，体温正常，头痛消失，停用其他治疗。

例2.女，70岁，因“左胸背部水疱2月，泛发全身15天”于1998年10月30日入院。患者2月前因“左胸背部带状疱疹”在本科门诊以泼尼松、阿昔洛韦治疗后皮损基本干燥。15天前全身(包括口腔和外生殖器)出现粟米至绿豆大小水疱和血疱，左腋下皮损融合，表面坏死，患者诉全身皮肤疼痛，尤以左腋下及背部为甚。入院后查外周血Hb88g/L，妇科检查发现“子宫内膜癌”。以同例1的常规方法治疗1周，无任何好转。遂以HDIVIG0.4g/(kg·d)冲击5天，冲击结束时皮损已基本干涸，疼痛明显减轻，Hb上升至108g/L，转妇产科医院进一步治疗。

例3.男，77岁，因“全身水疱、血疱伴瘙痒3月，加重1周”，于1998年11月6日收入院。患者入院前曾在外院以皮质类固醇及环磷酰胺(最高剂量分别为甲基泼尼松龙1g/d和环磷酰胺0.6g/d)冲击疗法治疗(具体不详)。入院时检查：全身泛发性蚕豆大小水疱、血疱，疱壁紧张，部分皮疹融合成大疱。入院诊断为大疱性类天疱疮。入院后以琥珀氢考150mg加入补液中静滴日2次，美满霉素50mg日2次，烟酰胺0.3g日3次，治疗10天,患者症状无改善。后改用甲基泼尼松龙40mg加入补液中静滴日2次，口服药同上，治疗7天，症状仍无改善。患者出现大便隐血＋＋，肝功能异常，伴发带状疱疹。遂停用美满霉素与烟酰胺，以HDIVIG0.4g/(kg·d)，冲击5天，甲基泼尼松40mg加入补液中静滴日1次，泼尼松15mg日2次口服。冲击治疗的第2天，水疱疱壁即松弛，新发水疱数明显减少，瘙痒感减轻。1周后水疱全部消失，泼尼松渐减量为20mg、15mg、15mg、15mg日4次口服。3周后出院，肝功能恢复正常。泼尼松减量为15mg日4次。2月后门诊随访，泼尼松已减量为10mg日4次，减量过程中无反跳现象。

例4.男，38岁，因“面、前胸红斑10月，全身乏力3月”于1999年1月28日收入院。入院前曾以琥珀氢考400mg/d加入补液中静滴，丙睾25mg/周肌注及环孢素5mg/(kg·d)口服治疗20天，皮疹及实验室检查无改善。入院后检查：面部以眶周为中心的水肿性暗紫红色斑，手背部、手指关节伸侧暗紫红色斑丘疹，呈条带状，甲周红斑，甲小皮增厚，近端肌肉压痛明显，四肢肌力Ⅲ级，肌电图示“肌原性疾病”。CPK3223u/L(正常为30～134u/L)，ALT187u/L(正常＜50u/L)，LDH327u/L(正常50～150u/L)。诊断：皮肌炎。入院后以甲基泼尼松龙80mg/d，丙睾25mg/周治疗1周，效果不明显。遂以HDIVIG0.4g/(kg·d)冲击3天，冲击结束后1周查CPK1149u/L，ALT135u/L，LDH118u/L。肌无力症状减轻，肌力Ⅳ级，皮疹较前消退。半月后又以同样剂量丙球冲击1次，1周后患者肌无力症状基本消失，近端肌肉无压痛，皮疹颜色变浅，四肢肌力Ⅴ级，CPK255u/L，ALT47u/L，LDH149u/L。2周后出院时皮质类固醇减量为泼尼松15mg日4次。例5.女，27岁，因“面部皮疹6月，口腔溃疡1月，双下肢浮肿1周”于1999年1月6日收入院。入院前在外院以环磷酰胺800mg/d、地塞米松10mg/d治疗4天，无明显好转。入院后查：皮损分布于面、双手指末端、足跟，面部以鼻梁为中心呈蝶形分布的水肿性红斑，双手指末端、足跟黄豆大小暗红色斑疹，口腔多发性溃疡，双下肢凹陷性水肿，24h尿蛋白8.35g(正常＜0.15g/24h)，C30.27(正常0.88～2.01g/L)，ANA1∶320，抗dsDNA、Sm、RNP抗体均(＋)，血常规三系均降低。诊断SLE。入院后以泼尼松20mg、15mg、15mg日3次治疗。1周后突然出现四肢抽搐、意识不清，持续5min，大小便失禁。以后癫痫频繁发作，持续时间延长，CT检查无异常发现，24h尿蛋白20.65g/L。神经内科会诊后认为是SLE脑部累及引起继发性癫痫。以苯妥因钠、甘露醇、安定等治疗，并以HDIVIG0.4g/(kg·d)及甲基泼尼松龙1g冲击3天，皮疹变化不明显，双下肢水肿消失，24h尿蛋白8.23g/L，癫痫不再发作，血三系均有所上升。以后转本院肾病科进一步治疗。

5例患者于HDIVIG治疗期间均无不适主诉，未出现肝、肾功能的毒副作用。

2讨论

丙种免疫球蛋白由B淋巴细胞产生，含广谱抗细菌和病毒病原体的IgG抗体，具有天然保护肌体的作用。推测HDIVIG的作用机制主要是(1)大剂量丙种球蛋白中含抗个体基因型抗体，直接与自身抗体相结合，阻止其与相应抗原结合，并溶解组织中的免疫复合物；(2)加速网状内皮系统对自身抗体与抗原结合形成的免疫复合物的清除；(3)封闭特异性B细胞受体，使抗体合成减少；(4)含有中和性抗体和抗毒素，减少Fc受体介导的细胞吞噬作用；(5)增强Ts功能，调节吞噬性T细胞的功能。但确切作用机理尚未得到证实^[1]。HDIVIG冲击疗法目前已被广泛运用于原发性和继发性免疫缺陷病、血液病和自身免疫性疾病^[2]。在皮肤科领域，国外以HDIVIG治疗川崎病、特发性血小板减少性紫癜、SLE^[3]以及天疱疮^[4]已有报道。而国内仅见应用HDIVIG治疗川崎病、SLE及天疱疮的个例报道。

在我们运用HDIVIG疗法治疗的5例患者中，2例是伴发肿瘤、常规抗病毒治疗无效的泛发性带状疱疹患者；1例是运用各种剂型的高剂量皮质类固醇均无效，且出现皮质类固醇的不良反应的大疱性类天疱疮患者；1例是血清肌酶值显著增高且常规治疗无效的皮肌炎患者；1例为出现神经系统累及的SLE患者，在运用HDIVIG后，临床症状均缓解，使类天疱疮、皮肌炎患者皮质类固醇减量，说明HDIVIG对广泛的病毒性感染、常规皮质类固醇治疗不能缓解症状的类天疱疮、皮肌炎患者及出现SLE危象的患者不失为一种理想的辅助治疗方法。5例HDIVIG治疗过程中无明显不良反应，但文献报道HDIVIG治疗中偶见的不良反应^[4]有恶心、腹痛、头痛、多汗、心动过速，一般减慢静脉滴注速度即可缓解。而过敏反应只发生于IgA缺乏症的患者。另外有血栓性静脉炎、皮疹和发热等罕见副反应^[2]，主要是由于静注丙球中的杂质引起的，随着静注丙球工艺的改进，这些副反应已十分罕见。国内外尚未见因使用静注丙球而发生丙型肝炎等重大感染的报道。

由于HDIVIG昂贵的费用，使它的应用及研究工作受到一定的限制。但我们认为单次HDIVIG即可迅速控制某些疾病的的症状，尤其在治疗抗体介导的疾病中，可以显著减少皮质类固醇的用量，改善患者的生存率及生活质量，值得临床推广应用。但HDIVIG对自身免疫性疾病和大疱性皮肤病的远期疗效尚需大规模的临床对照研究。

参考文献

1，Bodemer C. Intravenous immunoglobulin, prevention and treatment of disease, NIH Consens Dev Cof Concensus Statement, 1990,8(5):21～23

2，Beckers RC,Brand A,Vermeer BJ,et al.Adjuvant high-dose intravenous gammaglobulin in the treatment of pemphigus and bullous pemphigoid:experience in six patients.Br J Dermatol,1995,133