中国工业医学杂志

1999年第12卷第5期Vol.12No.51999

夏宝凤储蕙薛春霄

摘要：职业接触某些化学物可致剥脱性皮炎、大疱性表皮坏死松解、重症多形红斑和多形红斑，常伴发热和粘膜损害，严重时累及内脏，类似药疹。本文就其职业性致病化学物、发病机制、临床表现、诊断、预后及命名等作一综述。

关键词：药疹型皮炎；职业性；化学物

因职业接触某些化学物所致泛发全身的剥脱性皮炎、重症多形红斑(Steven-Johnson Syndrome）和大疱性表皮坏死松解症等皮病，常伴有发热与肝肾等脏器损害，重者致死。由于其形态特异，病情严重，致病物又相对集中在三氯乙烯、农药和荒酸二甲酯，而受到越来越多临床医师和卫生医师的关注。

1职业性致病化学物

迄今为止业已报道的引起本组疾患的职业性致病化学物主要有三氯乙烯、1605、乐果、甲胺磷、农思它、荒酸二甲酯和丙烯腈等^［1～21］。

1．1三氯乙烯(乙炔化三氯，Trichloroethylene，TCE)

化学式CHClCCl₂，无色液体，有似氯仿的嗅味，分子量131.4，沸点86.7℃。不溶于水，溶于乙醇、乙醚等有机溶剂。具较强的脱脂作用，主要用作脱脂剂、萃取剂、溶剂，也用于农药制备、有机合成、衣服干洗等。本品可经呼吸道、消化道和皮肤吸收。短期大量接触本品可引起以中枢神经系统抑制为主的全身性疾患。也是引起职业性剥脱性皮炎、重症多形红斑、大疱性表皮坏死松解症和多形红斑的主要致病物^［1～12］。Schwartz等早在1947年就首次描述了TCE引起的全身性剥脱性皮炎^［1］，之后国外文献陆续有所报道^［2～6］。我国直至1994年才见报道^［7］，但自1994～1998年这短短的5年间不但报道的病例数已逾45例，而且发病集中在广东省的涉外企业^［7～12］。李来玉等认为这与当地直接接触和被动接触该物的累计人数相对较多，以及该地区医师通过实践提高了对TCE皮损的认识有关^［12］。

对TCE的致病性曾有不同看法。一是疑由其内所含杂质引起。但李来玉等认为广东45例患者接触的TCE，其含量大部分在90％以上，产地分散在英国、美国和中国等多个国家，故而推测由相同杂质引起损害的可能性不大^［12］。二是不能除外加入TCE内之添加剂。Waters等指出TCE有时不稳定，需加入稳定剂，如麝香草酚和碳酸铵；新的稳定剂是有机化合物的混合物，如异丙胺和烷基-对-羟基苯甲醚，前者系轻度刺激物，也可能系致敏物^［13］。期盼通过进一步的分析与实验研究认清问题实质。

1．2农药

包括农药1605、乐果、甲胺磷和除草剂农思它^{［14～17］}。其中1605、乐果和甲胺磷属有机磷酸酯类农药，并分别归属硫代磷酸酯类、二硫代磷酸酯类及酰胺基磷酸酯类。有机磷可经胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收。短时间大量接触可引起胆碱酯酶活性下降，出现以毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状为主的全身性疾病。农思它(恶草灵、恶草酮，Oxadiazon ronstat forestite），化学名5-特丁基-3-（2，4-2，6-5-异丙氧苯基)-1，3，4-恶二唑-2（3H）-酮，系杂环化合物。化学式CNH₁₈Cl₂N₂O₃。是无色无味结晶，溶点87℃。20℃时水中溶解度为1mg／L；于甲醇、乙醇约100、丙酮600、甲苯约1000（g／L，20℃)。常温下储存稳定。属低毒类，有轻微刺激作用。国内报道的上述4种农药除1605引起重症多形红斑外，余者都引起中毒性表皮坏死松解症。

1．3荒酸二甲酯(氰亚胺基二硫代碳酸二甲酯，Dimethyl cyanoiminodithio-carbonate）

分子式C₄H₆N₂S₂，熔点52～54℃，是甲氰咪呱(西米替丁)的中间体，由氰氨化钙、二硫化碳、硫酸二甲酯合成。在甲氰咪呱生产过程中，急性中毒和爆炸事故屡有发生，也常引起皮肤损害^{［18～19］}。庄莹等对生产和使用荒酸二甲酯的5个乡镇小化工厂作了调查，发现接触性皮炎的发病率高达74％^［18］。罕见的大疱性表皮坏死松解型皮损则以戴杨等报道的内容较为充实^［20］。

1．4其他

丙烯腈(Cyano-ethylene），化学式CH₂CHCN，无色易燃易挥发液体，具特殊杏仁味，相对分子质量53.06，沸点77.3℃，水中溶解度7.3％(20℃)。本品可经呼吸道、皮肤和胃肠道吸收。属高毒类。急性中毒症状与氢氰酸中毒相似。对皮肤、粘膜具中度刺激性，可致接触性皮炎。由本品所致中毒性表皮坏死松解症仅见1例报道^［21］。

甲醛(蚁醛，Formaldehyde），40％的甲醛水溶液称甲醛溶液或福尔马林。化学式HCHO。相对分子质量30.0，沸点－19.5℃。常温下为无色具刺激性嗅味的气体。易溶于水、醇和醚。Nethercott等报道了4例与印刷电路板生产有关的渗出性多形红斑。患者接触甲醛和三氯乙烯等有机溶剂。以2％福尔马林斑试4例中2例出现阳性反应。作者认为发病与甲醛有关^［22］。惜未考虑同时接触的TCE等有机溶剂是否亦具致病作用。

由此可见引起本组疾患的职业性化学物品种正随着对该病的认识而被逐渐发现、逐渐增加中。

2接触方式与侵入途径

本组疾患常通过皮肤直接接触发病，例如以TCE清洗金属、塑胶等物件时，所采取的浸洗、擦洗、蘸刷、蘸洗等方式多为手工操作，又不常戴手套^［5～8］；背负农药喷雾器在农田喷乐果、农思它等农药时因喷雾器漏损使药液流溢在背、臀、下肢或衣裤被浸湿^{［15，17］}；搬运时丙烯腈溢入手套内^［21］等而致皮肤直接接触。此外，经空气播散的气态TCE的吸入途径也不容忽视。例如，用作清洗的TCE，其盛具(钵，多为广口)与洗槽常不加盖而敞口^{［5，7，8］}，加上环境拥挤，又乏通风排气设施，甚至门窗关闭，致使空气中TCE浓度可达345～377mg／m³、49.2～1083mg／m³和7.3～2545mg／m³（国家标准30mg／m³）^{［8，10，12］}，或个体样本浓度达912和518mg／m³（高于美国政府工业卫生会议推荐的TLV270mg／m³）^［5］。Goh等认为TCE蒸气是最常见的职业接触形式，它易于吸入，且吸入的70％可被吸收^［4］。WHO也认为除液态TCE可污染皮肤外，在车间接触的主要是TCE蒸气^［23］。李来玉等报道的由TCE致病的45例中有4例在工作中并不直接接触TCE，但工作在有TCE的环境中——被动接触^［12］。因此TCE常通过直接接触，也可通过被动接触方式，经皮肤和／或呼吸道途径吸收^［6］。

3发病率

本组疾患在接触人群中发病率低。据有同工种接触例数的报道，由TCE所致者，在该患者所在部门的发病例数与接触例数之比，分别为(5／200)±（2.5％±）、1／19（5.3％）与2／23（8.7％)及1／8（12.5％)，均低于20％^{［3，5，7］}。我国广东的发病率据推算低于1％^［12］。

4临床表现

由前述化学物所致者主要表现为剥脱性皮炎、大疱性表皮坏死松解症和重症多形红斑，也有表现为多形红斑的^{［1～12，14～22］}。

4．1潜伏期

本病自接触到发病有一定潜伏期。在有据可查的16例中，潜伏期最短2h，最长5周。其中24h之内2例，1～4d4例，5～20d 5例，21～30d 4例，1个月以上1例^{［3，5，8，10，15～17，20，21］}。就致病化学物而言，有机磷农药、荒酸二甲酯和丙烯腈的潜伏期为2h～3d，相对较短；TCE的潜伏期为3d～5周，相对较长，且大多数在2～4周间。就所致病种而言，个别重症多形红斑潜伏期超过1个月，个别剥脱性皮炎潜伏期不足1个月，与杨氏观点不全符合^［24］。

4．2初发部位

常为直接接触部位或暴露部位，如手、前臂、面部等，继之泛发全身^{［5，6，8，10，15，18，20，21］}，但也有起病就呈泛发分布的^{［5，8，10，16，18］}。

4．3皮损类型

皮损形态比较特殊，有的表现为全身性弥漫性暗红色肿胀伴层层鳞屑脱落的剥脱性皮炎；有的表现为烫伤样，先在躯干一处或多处，迅速遍及全身，在红斑基础上出现巨形松弛性大疱伴表皮松解脱落的大疱性表皮坏死松解症；有的表现为在红斑基础上的紧张性水疱或大疱，并伴口、眼、会阴部粘膜损害的重症多形红斑等皮肤病变，酷似药疹。本组剥脱性皮炎早期皮损或可呈泛发性丘疹、水疱，晚期则明显脱屑，呈典型剥脱性皮炎表现^［6］。有报道指出发热和面部水肿，特别是眶周水肿，以及在皮损剥脱同时大多数屈面、口周和肛周出现皲裂，是TCE所致剥脱性皮炎的常见特征^［3］。本组疾患各型皮损之发生发展规律与各相应病种相符，可伴发热，重者常伴内脏损害。

4．4内脏损害

上述类型皮损常伴有发热及单脏器或多脏器损害。受累脏器以肝脏最为多见，次为肾脏，个别累及肺、心，甚至发生败<