摘要目的： 介绍和探讨药师在临床全胃肠外营养支持过程中的技术作用， 以保证其临床使用的安全、 有效， 经济。 方法： 以有代表性的文献及工作实际为基础进行总结、 归纳。 结果： 阐述了药师在全胃肠外营养支持过程中工作的必要性、 基本方法和注意事项。 结论： 药师在全胃肠外营养支持中起到不可替代的作用。

Pharmacist's Technical Role in TPN Service

Zhang Zhiyong, Li Li

（The manufacturing Centre of TPN, the First Affiliated Hospital of West China University, 610041, P.R.China）

ABSTRACTThe pharmacist's technical role in the TPN service was outlined on the basis of our work state and some references. Some hopeful suggestions were given.

KEY WORDSTPN; Pharmacist

全胃肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)是用完全的营养要素由胃肠外途径直接输入到血液中， 起到营养支持作用。 由氨基酸、 糖、 脂肪、 维生素和微量元素等组成。 实验研究和临床应用已证实TPN在纠正氮平衡、 加速创伤愈合、 提高抵抗力方面有重要作用。 随着TPN技术的普及和发展， 越来越多的药师参与此项工作， 协同医院完成对病人的营养支持， 为保证肠外营养支持的安全、 有效、 经济发挥重要的作用。 本文对药师在全胃肠外营养支持过程中的技术作用进行了介绍和探讨。

1临床营养状况评定及安全监测

1.1临床营养状况评定

营养状况评定是临床营养支持的基础， 它不但能了解患者营养不良的程度， 明确是否需要营养支持及程度， 而且也是监测治疗效果的手段。 正确的营养评定是制定合理肠外营养支持方案的前提， TPN前及期间， 需对患者的营养状态做出评定。

营养评定时应注意 ① 所采用的方法是否全面反映了病人的营养状况； ② 所获得的结果能否为制定TPN方案提供全面的、 科学的依据， 使处方既能满足病人的需求， 又可以避免过多营养。 目前常用的方法有静态营养评定、 动态营养评定、 试验营养评定。 依据评定的结果， 可判断患者的营养状况是轻度、 中度或重度营养不良。

1.2临床安全监测

全胃肠外营养期间的安全监测具有重要的临床意义， 通过监测可了解TPN的治疗效果， 以便及时发现问题并调整治疗方案， 使之更合乎病人的需要， 提高营养支持的效果。 同时， 通过监测及时发现、 预防和处理可能发生的并发症。 在TPN期间， 除定期对患者作营养评定外， 还要针对TPN可能导致的并发症作一系列监测。

监测的内容包括： ① 测体温qid； ② 中心静脉插管后有无并发症； ③ 记录每日出入水量； ④ 对环境空气采样作细菌、 霉菌培养， 每周1～2次； ⑤ 血常规检查， 每周1～2次； ⑥ 一般血糖检查每周2～3次， 尿糖每日2～3次， 必要时增加监测次数； ⑦ 电解质通常每周监测2次， 有明显紊乱时增加次数。 微量元素、 维生素不列入常规监测； ⑧ 血脂、 肝功能检查每周1～2次； ⑨ 定期检查使用、操作是否规范。

2TPN处方的合理设计与配制

静脉营养支持的模式是个体化给药， 应根据每个病人的营养评定及生化检测的结果确定处方， 并根据治疗效果及时调整。

2.1处方设计

TPN合理处方设计应考虑营养支持必须适应创伤、 感染时机体代谢特点， 注意以下几点： ① 蛋白质代谢亢进。 ② 机体、 组织利用葡萄糖能力下降， 胰岛素的作用明显减弱。 ③ 应激时机体所需能量有所增加； ④ 应激时机体蛋白质的合成也是增加的， 只是分解代谢超过合成代谢， 表现为负氮平衡。 ⑤ 补充谷氨酰胺可降低肠粘膜的通透性， 维护肠道粘膜结构， 增强粘膜免疫功能， 减少肠道细菌易位，可避免肠源性败血症的发生。

因此， 在应用肠外营养时总体上在减少热卡的前提下， 首先减少葡萄糖的用量， 以脂肪乳提供25?%～40?%的非蛋白热量。 同时增加氨基酸的摄入量， 使非蛋白质热卡与氮量的比值下降(100kcal:1gN)。 在此基础上， 计算总热卡、葡萄糖、 脂肪、 氨基酸、 电解质、 维生素、 微量元素等的用量及比值。 同时考虑各成分的理化性质， 配伍禁忌和稳定性等因素。 渗透压高出血清渗透压5～6倍时应由中心静脉插管输入。 文献提供的标准处方有较大的通用范围可以满足大部分病人的需求， 一些高代谢分解或者特殊需求的病人可以根据病情， 设计个体化处方。

2.2全静脉营养液的配制

2.2.1审查处方审查处方目的是确定各营养成分的量及比值是否合理， 有无配伍及稳定性问题， 计算出各制剂应加入的量。 审查应注意： ①计算电解质的量时应考虑氨基酸制剂中已有的离子； ② 一价阳离子总浓度小于150mmol·L^-1， 二价阳离子总浓度小于40mml·L^-1； ③ pH值在5～6之间； ④ 总容量大于1.5升； ⑤ 氨基酸、 葡萄糖、 脂肪乳的容量比为2∶1∶1， 2∶1∶0.5或1∶1∶1； ⑥ 混合液中葡萄糖的最终浓度为10?%～20?%； ⑦ 处方应交替审查。

处方内容可输入计算机， 并打印出用于配制的工作单， 包括全部产品的名称、 批号、 用量等， 及贴在包装袋上的标签包括病人的姓名、 床号、 溶液的名称、 配制时间、 使用方法等。

2.2.2配制前准备配制前应将所用物品准备齐全， 避免在配制过程中多次走动、 取用物品。 用于配制的器具、 药品在进入配制室之前须作无菌处理， 可用70?%的乙醇喷洒或浸泡。 检查用于配制的药品有无破损、 变质、 沉淀等及包装容器有无破损。

2.2.3配制为获得稳定的全营养液， 溶液配制按下列程序： ① 将电解质、 微量元素、 水溶性维生素、 胰岛素加入葡萄糖液中并检查有无沉淀生成； ② 磷酸加入氨基酸液中； ③ 脂溶性维生素加入脂肪乳中； ④ 将含有添加物的氨基酸、 葡萄糖与脂肪乳分别经包装容器的3个输入口同时注入， 不断轻摇使之混匀。 取下输液管， 密封。 肉眼检查有无沉淀等变化。 再次复核， 无误后交病房使用。 取少量样品作卫生学检查。 配制好的全营养液应在24 h内使用。

3并发症的预防及纠正

3.1导管并发症采用正确的穿刺方法及护理、 选用优质导管可明显降低该并发症的产生。

3.2感染并发症微生物的来源有：① 全营养液配制及使用过程中的污染； ② 输液导管污染； ③ 沿导管窦道、 裂隙污染； ④ 病人原有的菌血症； ⑤ 肠道细菌易位。 应根据不同的原因， 采取相应的手段加以预防及纠正。

3.3代谢并发症

3.3.1糖代谢异常表现为高血糖， 低血糖， 糖尿和渗透性利尿， 常由于葡萄糖总量输入过多或输注速度过快， 可因为内源性胰岛素不足或外源性胰岛素未能适量补充及突然停止输注高浓度葡萄糖。 血糖过高应及时给胰岛素， 一般可从8～10 g葡萄糖加1 u胰岛素开始， 以后根据监测血糖、 尿糖结果作调整。 输液速度保持恒定， 不要大幅度改变滴速或突然停输高浓度葡萄糖液。

3.3.2氨基酸代谢异常： ① 对高血氨者应测定血氨值， 必要时加用精氨酸； ② 血浆氨基酸不平衡时， 针对不同疾病状态使用不同配方的氨基酸制剂。

3.3.3预防和处理必需脂肪酸缺乏最有效方法是输入脂肪乳。

3.3.4长期应用TPN易导致低钾、 低镁、 低磷血症。 应严密监测及时补充。 代谢性酸中毒是TPN期间较易发生的并发症， 预防的措施是减少糖的输入量， 必要时给与碳酸氢钠。

3.3.5微量元素缺乏症、 维生素缺乏症、 肝胆系统异常、 肠道屏障受损是TPN期间可发生的并发症， 应加强监测和观察， 及时采取预防和纠正措施。

4全营养液配制室的管理

全胃肠外营养液的制备应按GMP的要求组织实施。

4.1人员教育及培训

对从事全营养液配制的操作人员应进行规范化培训， 内容包括： ① 微生物污染的来源； ② 洁净区设施的装置、 清洁和维护， 检测仪器的使用和维护， 洁净室内物料的准备和运输， 洁净区内的人员行为；③ 层流台内的工作规范； ④ 无菌技术和无菌混合配制的规范； ⑤ 相容性和稳定性的概念与检查； ⑥ 灭菌产品的计算和术语； ⑦ 处方、标签及文件记录的管理与检查。

4.2管理制度和操作规范的制定与检查

制定相关的制度和操作规范确保按无菌操作技术配制全胃肠外营养液， 保证最终产品无菌、 无热源、 剂量准确。 建立最终产品的留样细菌培养监测制度。

4.3仪器设备的管理及洁净区的保洁监测。

4.4最终产品的评估与复核

对制备好的每一个产品进行检查， 包括： 溶液的颜色和澄明度、 有无颗粒， 容器是否完整、 有无渗漏， 容量是否准确。 复核最终产品的标签与处方是否一致。

4.5文件记录<