尿失禁可分为4种类型： 应力性尿失禁指在咳嗽、 打喷嚏、 用力(如体育锻炼和突然改变体位)时不随意排尿。 紧迫性尿失禁是由于逼肌过度活跃和突然强烈的愿望引起的不随意排尿。 反射性尿失禁是在脊髓反射活动并无排尿感觉的情况下出现排尿。 溢流性尿失禁是在膀胱内压力超过尿道最大压力(但逼肌并不活跃)时引起的不随意排尿^［1］。

改善贮存功能不全， 主要是降低逼肌的过度活跃， 增加膀胱容量或加大尿道出口阻力； 另一方面， 为了改善排空失调， 主要应增加逼肌的收缩功能和降低尿道出口阻力^［2］。

1治疗贮尿功能不全

1.1减少逼肌的过度活跃

逼肌过度活跃(即逼肌不随意的收缩)也称膀胱过度活跃、 逼肌反射亢进、 逼肌不稳定、 膀胱不稳定或反射性收缩等。 凡降低膀胱过度活跃的药物都会增加膀胱的容量。

1.1.1抗胆碱能药

治疗膀胱不稳定使用最多的药物是溴丙胺太林、 奥昔布宁(oxybutynin)、 特罗他林(terodiline)和丙哌维林(porpiverine)。

溴丙胺太林具有强有力的毒蕈碱活性和某种程度的神经节阻断作用。 静脉给药15 mg， 可以减少或抑制下腹及骨盆神经刺激引起的收缩。 正常人肌注溴丙胺太林30 mg后，可平均增加膀胱容量53%， 多半都显示出膀胱收缩停止。 一些不能自抑膀胱收缩的患者在静注60 mg溴丙胺太林后， 其膀胱容量均有不同程度的增加， 表明膀胱收缩已得到控制。 口服溴丙胺太林也可获得同样的疗效， 通常每次服用15～30 mg， 每日3～4次。 为了获得最佳疗效， 个体化滴定给药是必需的。 在可以耐受副作用的情况下， 可以适当增加剂量直到尿失禁得到控制。

奥昔布宁具有很强的肌松驰作用和局部麻醉作用。 资料证明， 该药在控制膀胱过度活跃、 尿频、 尿急和尿失禁方面均有效。 它可使膀胱容量增至最大， 使逼肌压力降到最小。 奥昔布宁常用量2～5 mg， 每日2～3次。 近期已有奥昔布宁控释制剂上市， 每日只需给药1次^［3］。 该药治疗期间残留尿量的明显增加， 表明逼肌过度活跃已得到控制。 其不良反应较常见， 不能耐受的不良反应占20%左右。

特罗他林是治疗尿失禁的重要药物。 该药在体内消除缓慢， 平均血浆消除半衰期为60 h， 在治疗10～14 d后才能达到稳态血药浓度。 因此， 两次用药间的血药浓度波动很小。 其最常见的不良反应也因其抗胆碱能作用所致， 以口干最为突出。 特罗他林的副作用比奥昔布宁少， 而疗效则优于奥昔布宁。 其常用量一般为每天25～50 mg。

盐酸丙哌维林具有亲肌解痉作用和中强度抗胆碱能活性。 一些临床试验表明， 该药治疗尿失禁有效， 且不良反应较少。 据报道， 每天给予15， 30， 45和60 mg丙哌维林后， 可见膀胱容量加大， 顺应性增强， 而膀胱收缩力的减小则具有剂量依赖性。 每日15～30 mg丙哌维林， 即可减少尿频次数。

托特罗定(tolterodine)是治疗尿失禁的新药。 体内体外研究均已确证该药是一种作用较强的M-受体拮抗剂， 较低剂量就可降低膀胱收缩力。 与奥昔布宁相比， 奥昔布宁抑制唾液分泌的作用比抑制膀胱收缩的作用要强， 而托特罗宁似乎对尿道和膀胱有高度选择性和亲和力， 而对唾液腺的亲和力较小。 本品服后可从胃肠道迅速吸收， 经CYP2D6酶广泛代谢为DD01， 此代谢物产生临床主要效应。 体内也可通过CYP3A4酶代谢， 疗效主要由原药产生。 原药和代谢产物DD01的半衰期分别为2～3 h和3～4 h， 常用量一般为2 mg， 一日2次， 空腹或进餐时服用均可。 肝功能明显减退或体内缺乏代谢酶或服用可抑制CYP3A4酶的药物如红霉素、 酮康唑时， 应降低使用剂量， 一般1 mg， 一日2次。 与现用的几种药物相比， 该药更有效更安全^［4］。

为了克服以上诸药的不良反应， 减小剂量或间断给药是必要的。

1.1.2钙离子通道拮抗剂

2种常用钙离子通道拮抗剂维拉帕米、 硝苯地平进行体内逼肌收缩作用的研究发现， 2种药物抑制逼肌收缩均有剂量依赖性。逼肌不稳定伴有尿频和尿失禁的14例病人使用氟桂利嗪的结果表明， 与安慰剂相比， 氟桂利嗪作用明显， 且副作用轻微。 神经原性和非神经原性逼肌过度活跃的病人注射维拉帕米后， 可明显增加神经原性逼肌反射亢进病人的膀胱容量， 但对非神经原性逼肌不稳定的病人无作用。 尽管目前尚未确定钙拮抗剂的机制何在， 但其对逼肌过度活跃引起的尿失禁似乎有潜在的治疗作用。

1.1.3β-受体激动剂

据报道， 特布他林(terbutaline)对特发性尿失禁的改善不论主观和客观都得到了证实。 克仑特罗(clenbuterol)是另一种β-受体激动剂， 体外试验证实可松弛膀胱平滑肌且具有剂量依赖性， 也对紧迫性尿失禁有效。 副作用如心悸、 脉率加快和震颤较常见， 但在多数病人中是短暂的。 β-受体激动剂治疗尿失禁具有潜在的价值， 进一步的临床研究很有必要。

1.1.4前列腺素抑制剂

合理使用前列腺素抑制剂治疗逼肌过度活跃的依据是， 膀胱组织所产生的前列腺素可维持自发性收缩活性。 体外试验表明， 前列腺素E₁， E₂， F_1α， F_2α在人的膀胱肌上均能产生收缩。 其中， 前列腺素F_2α的潜力最大。 据报道， 用吲哚美辛和溴隐亭对32例逼肌不稳定的女性患者进行临床试验的结果表示， 吲哚美辛能明显改善症状， 但副作用发生率也较高。 如恶心、 呕吐、 头晕、 关痛、 便秘、 消化不良和攻击行为， 尚无病人因此而停止治疗。 尽管治疗的结果仅限于主观效应， 尚未获得尿动力学的客观证实， 但似乎可以表明吲哚美辛确有治疗作用。 在一项使用氟比洛芬(flurbiprofen)治疗逼肌不稳定的女性患者中显示出明显的主观效应(症状)和客观效应(尿动力学改变)。氟比洛芬是一种前列腺素合成酶抑制剂， 每次50 mg， 每日3次， 虽不能抑制志愿者的膀胱收缩， 但能延迟膀胱内压力升至较高水平。 约有40%的病人出现副作用， 主要是恶心、 呕吐、 头痛、 消化不良、 胃痛、 便秘和丘疹。

由于副作用发生率较高， 前列腺素抑制在治疗逼肌不稳定方面受到了限制。

1.1.5三环类抗抑郁药

三环类抗抑郁药， 尤其是丙咪嗪(imipramie)， 过去常用于治疗贮尿功能障碍(包括遗尿)。 丙咪嗪对夜间遗尿有较好的疗效。 因此， 已广泛用于控制遗尿和白昼尿失禁。 另外， 该药对下尿道也有一定作用， 并降低深睡程度和抗利尿作用。

1.2增加膀胱出口阻力的药物

1.2.1α-受体激动剂

苯丙醇胺(phenylpropanolamine)是一种α-受体激动剂。 有资料表明， 患括约肌失禁的13例女性和7例男性服用该药后， 分别有11例和6例显效。 所有的男性患者均为前列腺切除后引起的尿失禁。 据报道， 绝经后患有尿失禁的病人口服50 mg苯丙醇胺有效。 另一个强效的α-受体激动剂是米多君(midodrine)， 也能增加尿道内压力， 使自我感觉改善， 可用于治疗应力性尿失禁。

1.2.2β-受体激动剂

体外试验表明， β-受体激动剂克仑特罗(clenbuterol)以剂量依赖方式松驰膀胱平滑肌， 而大大增加尿道的关闭能力。 尿道括约肌由平滑肌和横纹肌组成， 两者都可控制尿道的内压力。 但克仑特罗增加尿道内压力是通过横纹肌的作用实现的， 而并非作用于平滑肌。 研究发现， 克仑特罗对应力性尿失禁有效。 其用量一般为10～30 mg·kg^-1， 一日2次。

1.2.3雌激素

动物试验表明， 雌激素可加强膀胱和尿道平滑肌对自主神经药物的敏感性， 提高α-受体的敏感性， 可加强对排尿的克制作用。 临床已在使用雌激素治疗女性应力性尿失禁。

1.2.4神经原脱敏剂

一项临床研究的初步结果表明， 神经原脱敏剂resiniferatoxin可有效改善尿失禁^［6］。 单次膀胱滴注本品后， 71%病人的排尿频率、 无意识遗尿和膀胱容量有部分或全部改善， 可使尿频降低23%， 且作用持续2个月以上。 病人尿失禁发生次数也减少了67%， 并维持3个月以上， 且在3个月里病人最大膀胱容量增大了48%^［5，6］。

2治疗膀胱排空无能

2.1增加膀胱收缩力的药物

2.1.1胆碱能药

溴地斯的明(distigmine bromide)是一种长效的胆碱酯酶抑制剂， 在几小时内即可使胆碱酯酶失活， 使乙酰胆碱对胆碱能神经未梢维持作用。 该药已广泛用于治疗前列腺切除术后、 腹部手术、 脊髓损伤及妇科手术后的排尿困难。

2.1.2前列腺素制剂

给21例患有不同程度尿潴留的女性患者注射PGE_2α进行治疗， 并比较给药前后的尿动力学参数， 结果发现， 14例的症状明显改善， 除3例外， 所有的病人在以后的2年内均对该药显示出效应。 一项研究对36例逼肌功能不良的尿潴留患者注射大剂量PGE_2α进行了评估， 结果发现， 72%病人的症状得到了改善， 38%病人长期接受治疗均有疗效。

2.