水肿是小儿肾病综合征(简称： 肾病)的四大症状之一。 治疗是综合性的。 我们应用低分子右旋糖酐(简称： 低右)加呋塞米以利尿消肿， 作为肾病水肿的对症治疗方法， 取得满意效果。 报道如下：

1临床资料

1.1一般资料

1.1.1治疗组均为我院1995年12月～1998年7月因肾病全身水肿而住院治疗的24例。 男21例， 女3例； 年龄2～7岁19例， ～12岁5例； 单纯性肾病17例， 肾炎性肾病7例； 初发14例， 复发10例。 无肾功能衰竭者。

1.1.2对照组均为我院1991年1月～1995年11月因肾病全身水肿而住院治疗的27例。 无肾功能衰竭者。 男25例， 女2例； 年龄2～7岁21例， ～12岁6例； 单纯性肾病7例， 肾炎性肾病20例； 初发20例， 复发7例。

1.2感染及水肿情况

治疗组中伴感染者15例， 伴腹水者18例(同时有阴囊水肿者5例)； 对照组中伴感染者19例， 伴腹水者16例(同时有阴囊水肿者5例)。 经统计学处理， χ²分别为0.354 2和1.416 7， P均＞0.05， 无差异性。

1.3治疗方法

1.3.1治疗组全部使用低右5～10 ml.kg^-1， 呋塞米1 mg.kg^-1, qd, 1～3 ml.kg^-1.h^-1静脉滴注； 水肿消退后先停用呋塞米， 低右可持续使用共2～3周。

1.3.2对照组全部静脉输入人血白蛋白和(或)混合血浆及利尿剂治疗。

1.3.3消肿与激素治疗的关系治疗组中1例口服泼尼松诱导量， 出院后一直服用10周以上， 因肺部感染使水肿复发再入院。 入院后激素逐渐减量， 同时抗感染及低右加呋塞米治疗13 d， 全身水肿消退； 4例全身消肿时激素服用不足1周， 2例已服9 d。 因此， 治疗组中共有3例全身消肿时激素已服用7 d以上。 对照组有11例全身消肿时激素已服用7 d以上。 两组比较χ²=3.76， P＞0.05， 无差异性。 对激素敏感的肾病患者， 服用激素7～10 d即可产生利尿作用。

1.4水肿与低蛋白血症的关系

本组有18例在入院2 d内及全身水肿消退后6 d内(平均3.45±3.19 d)分别测定血浆白蛋白含量。 入院时血浆白蛋白为11.33～25.11 g.L^-1(平均17.49±3.90 g.L^-1)； 全身消肿后为10.10～25.60 g.L^-1(平均16.98±4.07 g·L^-1)。 经统计学处理： t=0.492 6， P＞0.05， 无显著性差异。 且随着肾病的缓解， 低蛋白血症方可改善。 本组结果显示： 全身水肿消退前后血浆白蛋白均小于30 g.L^-1。

1.5尿蛋白情况

全身水肿消退后3 d内与入院时尿蛋白相同， 随着肾病的缓解， 尿蛋白方可逐渐转阴。

1.6治疗结果

治疗组5例伴有阴囊水肿者均在治疗后5 d内(平均3.40±1.14 d)消退； 而对照组5例伴有阴囊水肿者在治疗后18 d内(平均12.20±5.12 d)消退。 两组比较t=3.76， P＜0.01。 治疗组18例有腹水者， 均在治疗12 d以内消退(其中16例在治疗后10 d内消退)， 全身消肿在治疗后1～18 d， 其中23例(占95.83%)在治疗后2周内(平均4.65±3.85 d)； 而对照组16例有腹水者， 治疗后10 d内消退者仅2例， 全身消肿在治疗后2周内者8例(占29.63%)(平均为10.5±1.6 d)， 治疗后18 d全身仍未消肿者16例(占59.26%)。 两组相比， χ²分别为16.89， 20.67， P均＜0.01。

两组阴囊消肿时间、 治疗后10 d及2周内腹水消退者及全身消肿者相比较， P均＜0.01。

2讨论

以往认为低蛋白血症是肾病水肿的主要因素； 目前认为肾脏本身排钠障碍是肾病水肿形成的主要因素^［1］。 国外有学者^［2］对轻微病变的肾病患者用激素治疗后， 发现大量利尿消肿后， 患者血清白蛋白仍低于正常值， 从而证实钠滞留与低蛋白血症无关。 本组观察18例肾病水肿患儿全身水肿消退前后低蛋白血症均存在， P＞0.05， 本结果与此论点相一致。 蛋白尿及低蛋白血症随着肾病的缓解， 方可逐渐改善。 因此， 肾病水肿是多种因素共同作用的结果。

众所周知^［3］肾病综合征患者血液常处于高凝状态。 低右可降低血粘度， 改善微循环。 对照组采用以往治疗肾病水肿的常用方法之一， 即静脉输入人血白蛋白及利尿剂^［4］。 当肾病患儿高度水肿时往往使用各种利尿剂利尿消肿， 但疗效并不理想； 对激素敏感的病例一般在口服激素后7～10 d开始利尿， 2～3周水肿就可完全消退^［5］。 治疗组中3例全身消肿时激素已服用7 d以上， 此时不能完全排除激素产生的利尿作用； 但21例均在治疗2周内完全消肿， 并且可以完全排除有激素的利尿作用， 而是低右加呋塞米产生的利尿消肿作用。 本组治疗中水肿消退顺序依次为阴囊水肿、 腹水及全身水肿。 与对照组相比阴囊消肿天数、 治疗后10 d及2周内腹水消退及全身完全消肿者， 经统计学处理， P均＜0.01。 疗效显著。

目前不主张用利尿剂治疗^［1，5］， 但对水肿较重， 因为胸、 腹水而呼吸困难或因感染不能用激素者， 可给予利尿剂， 以改善全身情况。 本组观察到消肿后食欲增加， 全身情况改善， 部分病例腹痛随之缓解。

水肿显著的可给低右5～10 ml.kg^-1快速静点后， 再静注呋塞米， 常可产生良好的利尿效果^［1，6］。 陈述枚^［7］指出肾病水肿时应加大呋塞米的剂量方可产生利尿作用。 而肾病时低血容量者仅30?%^［1］。 本组低右静滴速度远达不到扩容效果， 而是利用了它的抗高凝作用来治疗肾病水肿； 呋塞米也为一般治疗剂量。 两者合用可起到相辅相成作用， 利尿消肿效果显著， 并可尽量避免因输入血液制品所致的副作用。 肾病患者肾脏内蛋白分解代谢显著增加^［8］， 每日分解量远多于尿蛋白丢失量。 每日输4～10 g白蛋白不足以补偿肾病时体内白蛋白的大量分解和合成减少， 不能有效提高血浆白蛋白水平； 还提出反复输白蛋白不利于单纯性肾病的缓解， 并可增加复发。 静脉输入白蛋白在2～3 d内就可完全经尿排出， 不仅浪费而且加重了肾脏的负担， 影响病情的恢复^［5］。 因此， 应严格掌握输入白蛋白的指征。

对小儿肾病水肿者， 无论初发与复发， 临床类型如何， 有无感染及水肿程度如何， 均可在抗感染治疗的同时， 使用低右加呋塞米以利尿消肿。 治疗过程中未发生副作用， 与文献相一致^［9］。 我们认为低右加呋塞米可做为小儿肾病水肿对症处理的常规治疗方法之一， 值得临床推广应用。

参考文献

1王慕逖. 儿科学. 第4版. 北京： 人民卫生出版社. 1995. 304～306

2周凤龙， 王志国， 翟志强. 肾病综合征. 北京： 中国中医药出版社. 1993. 139～140

3陈述枚. 肾病综合征低蛋白血症及其并发症. 中华儿科杂志， 1998， 36(4)：248

4霍平， 郑红光， 何丽萍， 等. 人血白蛋白和速尿输液顺序对肾病综合征病人的影响. 中华护理杂志， 1998， 33(6)：337

5顾近仁. 肾病综合征治疗中值得注意的几个问题. 中国实用儿科杂志， 1997， 12(1)：45

6李齐岳. 现代儿科诊疗手册. 北京： 北京医科大学. 中国协和医科大学联合出版社. 1994. 213

7陈述枚. 治疗肾性水肿须注意的几个问题. 见： 中国儿科专家经验文集. 沈阳： 沈阳出版社. 1994. 328

8邹和群， 李昌荣， 陈铭珍， 等. 反复输入白蛋白对儿童单纯性肾病缓解与复发的影响. 中华儿科杂志， 1996， 34(2)：98

9张云玖， 张蕴敏， 何莉萍， 等. 静点低分子右旋糖酐对肾病综合征蛋白尿的影响. 临床儿科杂志， 1998， 16(1)：36

1998－08－20收稿1998－10－14修回