中图分类号：R969．3文献标识码：A文章编号：1001－0408（2000）04－0168－02

肥胖症是一组常见的、古老的代谢症群。当人体进食热量多于消耗热量时，多余热量以脂肪形式储存于体内，因体脂增加使体重指数[BMI=体重（kg）/身高（m2）]大于24者称为肥胖症。如无明显病因可寻者称单纯性肥胖症，具有明确病因者称继发性肥胖症[1]。单纯性肥胖是肥胖症中最常见的一种，它不但影响美观，而且是多种严重危害健康疾病（如糖尿病、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、某些癌症）的危险因子，对它的防治有着十分重要的临床意义。当饮食疗法和运动疗法对治疗肥胖无效，其BMI仍大于30kg/m2或BMI＞27kg/m2并伴有高血压、糖尿病、高血脂等危险因素时，应考虑辅以药物治疗[2]。

目前应用的减肥药主要分为食欲抑制剂、消化吸收阻滞剂和代谢刺激剂三大类。以下对各类减肥药作一评价。

1食欲抑制剂

1．1中枢作用的食欲抑制剂

中枢作用的食欲抑制剂是食欲抑制剂中重要的一类，可分为作用于儿茶酚胺通路的药物和作用于5－羟色胺通路的药物。

作用于儿茶酚胺通路的药物大多为苯丙胺类，如（右旋）苯丙胺（Dex）Amphetamine、芬美曲秦Phenmetrazine、对氯苯丁胺Chlorphentermine、苄非他明Benzphetamine、芬普雷司Fenproporex、安非拉酮（二乙胺苯丙酮）Diethylpropion、芬特明Phentermin、马吲哚Mazindol、苯丙醇胺Phenylpropanolamine，它们都具有中枢兴奋作用，是间接作用的拟交感胺，可与去甲肾上腺素竞争抑制去甲肾上腺素的摄取，还可被交感神经末梢摄取而进入囊泡，通过置换作用而使囊泡储存的去甲肾上腺素漏至胞浆，然后释放出突触间隙，通过兴奋下丘脑的饱觉中枢，抑制摄食中枢，从而引起食欲减退。这类药的毒性是最主要的问题，现在临床上很少用。它最常见的副作用即是其中枢兴奋作用，包括失眠、紧张、不安、恶梦、易怒、欣快感及随后的疲劳、抑郁。可能会出现口干、厌食、腹部绞痛、胃肠功能紊乱、头痛、眩晕、战粟、出汗、心动过速、心悸、血压的升高或下降、性欲的改变和性无能、精神病、肾脏疾病。其中（右旋）苯丙胺（Dex）Amphetamine、芬美曲秦Phenmetrazine等早期的中枢兴奋剂因产生欣快感，具有成瘾性和依赖性，已造成广泛的滥用。滥用可导致个性的改变、幻听、幻视、妄想等精神毒性，亦可导致中毒，影响多器官系统。在长期治疗或苯丙胺滥用后突然停药会产生极度疲劳、抑郁。另有报道，病人同时接受芬特明Phentermin和芬氟拉明Fenfluramine或右旋芬氟拉明Dexfenfluramine，可引起肺动脉高压和心脏瓣膜缺损。中枢兴奋药禁用于有心血管疾病、甲亢、青光眼、高兴奋刺激状态和有药物滥用史病人，孕妇、哺乳期妇女避免应用，轻度高血压、肾功能损伤、不稳定情绪者、癫痫症患者慎用。不能与单胺氧化酶抑制剂MAOI合用。长期应用后应逐渐减小剂量，慢慢撤下，不能突然停药。总之，中枢兴奋剂不推荐用于肥胖症的治疗，如需要，也应短期治疗（<3个 月 ） [2]。作用于5－羟色胺通路的药物如芬氟拉明、右旋芬氟拉明在治疗剂量下是抑制中枢的，具有镇静作用。它促进神经末梢释放5－羟色胺，选用性抑制其再摄取，刺激下丘脑的饱觉中枢，从而引起食欲减退。它还能增加葡萄糖的利用，降低血糖。在大剂量下（右旋）芬氟拉明可能具有兴奋中枢作用。右芬氟拉明曾经被批准用于肥胖症的长期治疗（＞3个月），但从其上市到1997年9月，FDA共收到144份与（右旋）芬氟拉明合用或不合用芬特明有关的心瓣膜病反映，显示长期或大剂量应用（右旋）芬氟拉明可增加心瓣膜病的危险性，而且（右旋）芬氟拉明还可显著提高原发性肺动脉高压的危险性。所以，目前这种药物已经从许多国家的市场上自动撤回。（右旋）芬氟拉明也可能产生依赖性，大剂量滥用芬氟拉明已有报道，可产生欣快感、幻觉、温觉改变等。（右旋）芬氟拉明常见的副作用及其中枢效应有口干、腹泻、昏睡、头痛、眩晕、胃肠功能紊乱、失眠、血压的改变（大多为低血压）、不安、心悸、出汗等。芬氟拉明忌用于肺动脉高压和有心脑血管疾病者。精神病（包括厌食、抑郁）、青光眼、癫痫症、有药物滥用史、情绪不稳定患者禁用。老人、孕妇、哺乳期妇女慎用。芬氟拉明不能与单胺氧化酶抑制剂MAOI、抗精神病药和其它食欲抑制剂合用。因突然停药可产生严重抑郁，所以应逐渐撤药[2]。

西布曲明Sibutramine，商品名Merida，为中枢性食欲抑制剂。抑制去甲肾上腺素和5－羟色胺的再摄取，使人产生饱胀感，降低食欲，减少进食。与其它中枢作用的食欲抑制剂不同，西布曲明的镇静、兴奋、拟交感作用并不明显。西布曲明的耐受性较好，其常见的不良反应是与其药理作用相关的口干、头痛、厌食、便秘、失眠。在一项安慰剂对照试验中，西布曲明组有9％、安慰剂组有7％的观察对象因不良反应中止试验。西布曲明的心血管反应包括高血压、心悸、心动过速，发生率虽然是安慰剂的2．4倍～4倍，但＜26％ 。 在一项西布曲明（每日口服1次，10mg）和右旋芬氟拉明（每日口服2次 ，1次 15mg）的 对照试验中，西布曲明因不良反应中止试验人数是右旋芬氟拉明的1/2，其中值得注意的不良反应是其增高血压和心率的作用[4]。与早期中枢性食欲抑制剂（如苯丙胺 、右苯丙胺、芬美曲秦、安非拉酮等）不同，西布曲明不引起单胺类神经递质释放 ， 在大鼠和人类中显示无滥用的潜在可能性，而且口服西布曲明的肥胖病人心瓣膜病的发生率和安慰剂组相近，很低，未见肺动脉高压。西布曲明的减肥作用较强，在安慰剂对照研究中，西布曲明产生剂量依赖性的体重减轻。临床应用剂量10mg～15mg， 1日1次，24周服用西布曲明组较安慰剂组体重减轻3kg～5kg，并保持52周。与右旋芬氟拉明（每日口服2次，1次15mg）的对照 试验结果显示，西布曲明减轻了45kg，右旋芬氟拉明减轻了32kg，无统计学上差异。此外，西布曲明还可降低腰/臀比例，降低血中甘油三酯、总胆固醇、LDL，升高HDL，改善Ⅱ型糖尿病的血糖控制[5]。药动学资料表明，本品由胃肠道迅速吸收，在 肝脏经CYP3A4酶作用去甲基化，两个去甲基化的活性代谢物同样在肝脏内经氧化、水解成为无活性代谢物。本品活性代谢物在 3～4小时达血药峰值，主要以尿中无活性代谢物形式排泄，T1/2为14～16小时。西布曲明用于减肥，在血压和心率允许的情况 下，其起始剂量为1日10mg，早晨口服。如病人不耐受则改为每日1次，5mg。如在前4减轻＜18kg，则剂量可增至15mg，再对疗效进行评价。西布曲明不能用于冠状动脉疾病、充血性心力衰竭、心律不齐、中风、严重肝肾功能损伤病人。禁用于血压不能控制的高血压病人和神经性厌食症者。有高血压史、窄角青光眼、癫痫发作史者慎用。由于本品有轻度增加血压和心率作用，服药前和服药期间要经常监测血压和心率。西布曲明不能与单胺氧化酶抑制剂MAOI、其它增加血压和心率的药物（如某些感冒 药的成分苯丙醇胺）、其它中枢作用的食欲抑制剂和5羟色胺类药物合用。细胞色素P450异构酶CYP3A4抑制剂，如酮康唑、红霉素、西米替丁可增加其血药浓度[2，4]。

1．2其它食欲抑制剂

Methylcellulose和sterculia已尝试用来控制食欲，其主要成分是纤维胶体，在胃肠道内膨胀开来作用于局部，使大脑获得已吃饱的信息。但目前没有足够的证据来证实这种减肥药的疗效。

1．3瘦素Leptin和神经肽γ[6]

食欲控制和肥胖机制仍在研究中：（1）瘦素Leptin，名字来源于希腊字母Leptos，意思为“瘦的”，它是OB基因的产物。在肥胖小鼠ob/ob中该基因缺陷，给肥胖小鼠注射减肥素，可使其恢复正常体重。减肥素是一种多肽激素，从脂肪细胞诱生，可抑制进食，导致体重减轻。（2）神经肽γ，神经内分泌多肽，通过“进食受体”发挥它的食物摄入的兴奋作用。目前有公司正在开发对Nr5受体亚型有拮抗作用的化合物。动物试验数据表明，它与食物摄入抑制有剂量相关作用。此外，它对肥胖动物的作用是消瘦动物的3倍。

2消化吸收阻滞剂

奥利司他Orlistat，商品名Xenical。它不是通过中枢作用增加饱胀感而减少食物的摄取量，而是通过抑制胰脂肪酶，阻断脂肪被分解成小分子的甘油三酯而吸收。奥利司他口服不吸收。剂量和用法为用餐时口服，每日3次，每次120mg。在一项Ⅲ期临床试验研究中，除限制饮食和指定运动外，随机服奥利司他和安慰剂，结果表明，治疗组体重减轻与安慰剂组存在统计学上的差异，总胆固醇、LDL以及收缩压和舒张压方面都有明显降低，血糖、胰岛素水平也有改善。奥利司他最常见的副作用为与吸收脂肪有关的胃肠道功能紊乱，包括脂肪油性便、稀便、腹痛、腹胀。特别是食物中摄入脂肪过多时，此类副作用较为明显。奥利司他可降低病人对脂溶性维生素的吸收，如长期维生素D和钙缺乏可使妇女骨矿物质密度降低，所以建议奥利司他与多种维生素补充剂配合应用。奥利司他可能提高乳腺癌发病率，但现仍无证据表明两者的因果关系，还应进一步进行有关研究。奥利司他不能给予慢性吸收功能不良者服用，糖尿病病人慎用，孕妇、哺乳期妇女禁用[2，7]。

3代谢刺激剂

3．1甲状腺素

甲状腺素可提高代谢率，通过促进脂肪细胞中线粒体内甘油磷酸氧化酶活性，使脂肪分解加速而达到减肥。甲状腺素以前曾用于甲状腺功能正常者的肥胖症治疗，但它只能短暂减轻体重，并产生严重并发症，特别是心脏疾病，如心悸、心动过速、冠心病。由于有报道停药后甲状腺功能减退，所以现已不用于治疗肥胖症。

3．2β3受体激动剂（研究开发中）[8]

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