［中图分类号］R994.1［文献标识码］C

［文章编号］1003-3734(2000)10-0726-03

对乙酰氨基酚是世界卫生组织推荐的小儿首选退热药。我国已有含对乙酰氨基酚治 疗 感冒的制剂达30多种^［1］，2000年1月1日施行的第1批非处方药目录中，其剂型达12 种之多，医生和患者对不同的商品名了解不清楚，易造成重复和过量用药，也易致小儿误食 而过量。对乙酰氨基酚是美国最广泛使用的非处方退热药，其中毒次数最多，1997年止痛 药中毒者有226，452人，其中对乙酰氨基酚中毒119，807人（53%）^［2］。美国在19 51年就实施了药品分类管理制度，对乙酰氨基酚过量的毒理、中毒的评价标准和救治方法 有较齐备的资料，现以国外文献为主，结合国内资料，对其作一综述。

1毒理

治疗剂量的对乙酰氨基酚96%由肝脏代谢，约90%在肝脏内与葡萄糖醛酸或硫酸结合而消除， 4%以原形由尿排泄，其余部分通过细胞色素P450混合功能氧化酶转变成有毒的代谢中间产 物N-乙酰对苯醌亚氨（NAPQI），NAPQI能迅速与谷胱甘肽结合而被消除。在对乙酰氨基 酚过量的情况下，可导致葡萄糖醛酸化和硫酸化通路饱和，大量的对乙酰氨基酚由细胞色素 P450酶系所氧化，结果NAPQI量超出了谷胱甘肽贮存量，造成NAPQI不能与谷胱甘肽结合而累 积。NAPQI能与肝细胞许多重要的生物大分子结合，导致肝细胞功能紊乱，可致患者肝坏死 而死亡。

2毒性的危险性评价

对乙酰氨基酚通常的中毒剂量是成人大于7.5g，儿童大于150mg/kg。中毒量并非固 定不变，在 一定程度上与患者有无饮酒史、营养状况、合并用药情况及有无合并症等诸多因素有关。可 造成肝坏死的阈值约为250mg/kg，而治疗剂量为10～15mg/kg。一次性服用15g以上者 ，大约80%可发生严重肝损害乃至死亡。

最可靠的评价对乙酰氨基酚是否过量的方法是测定服药4h后的血药浓度。一般来讲，服药4h 后的血药浓度介于150和200mg/L之间及12h后介于37.5和50mg/L之间时，认为可能中毒；在 服药4h后的血药浓度介于200和300mg/L之间及12h后介于50和75mg/L之间时，认为很可能中 毒；4h后大于300mg/L和12h后大于75mg/L时，认为是严重中毒^［3］。但当患者具有 嗜酒史、营养不良、合用肝细胞色素P450诱导剂（如乙醇、异烟肼、奥美拉唑和苯巴比妥 等）以及具有一些能增加谷胱甘肽消耗和NAPQI形成的因素时，即使对乙酰氨基酚水平在安 全范围之内，也要考虑对乙酰氨基酚中毒的可能性。

缓释对乙酰氨基酚片的临床试验^［4］发现它在超量服用后的药代动力学不同于 普通对乙酰氨基酚片。服缓释对乙酰氨基酚4h后，其浓度有上升至中毒浓度的危险。服了过 量的缓释对乙酰氨基酚患者的处理办法为：如果4h的浓度超过了150mg/L，应立即开 始乙酰半胱氨酸治疗；如果浓度低于150mg/L，4～6h后再测定1次，若此浓度高于150mg /L，就应给予解毒剂。

3对乙酰氨基酚过量后的解救方法

3.1清除消化道的对乙酰氨基酚已知清除胃肠内毒物的方法有3种：吐根糖 浆催吐、洗胃和活性炭吸附。若服对乙酰氨基酚60min内催吐或洗胃，与未接受此方法的患 者比较，对乙酰氨基酚的血药浓度减少了近50%， 如果更迟一点，对其血药浓度影响较小，大于90min无效。Underhill等^［5］前瞻性 地评价了60名服对乙酰氨基酚总量达5g后4h内来就诊的患者，分别接受吐根糖浆（n=21 ）、活性炭（n=25）、洗胃（n=14），在治疗前和治疗后150min取血样，测定 对乙酰氨基酚的血 药浓度。在活性炭组，治疗后的血药浓度减少了52.2%，而吐根糖浆组和洗胃组分别下降了4 0.7%和39 .3%，没有进行统计学分析。尽管这样，可以看出活性炭组优于吐根糖浆组和洗胃组。活性 炭对所有对乙酰氨基酚过量的患者都可考虑使用。

吐根糖浆可加重患者的恶心和呕吐症状，并降低活性炭和口服解毒药的疗效，不应常规使用 。在服了有可能威胁生命剂量的毒物时才考虑洗胃，且要在服药后60min内进行。单剂活性 炭应在1h内给予，没有充分的证据支持或排除1h后使用活性炭。不推荐使用泻药。服了过量 的缓释制剂或肠溶片时，可考虑使用全肠清洗法。

3.2药物治疗

3.2.1N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine，NAC）N-乙酰半胱氨酸是 对乙酰氨基酚过量的特异解毒药。能维持肝脏中谷胱甘肽的浓度，促使NAPQI向生成对乙酰 氨基酚方向转化，同时能阻止一些大分子上的硫醇基团被NAPQI所氧化。NAC还能提供合成磺 酸基的原料，磺酸基能与对乙酰氨基酚结合而解毒^［6］。

NAC有3种用法^［7～9］：①20h静注法首剂150mg/kg，在15min内滴完,于4h后再 给予50mg/kg，16h后给予100mg/kg，总量300mg/kg，此用法常在英国和加拿大使用；② 48h静注法首剂静注140mg/kg，以后每4h静注70mg/kg，共需12剂，总量980mg/kg；③ 72h口服法首剂140mg/kg，以后每4h服70mg/kg，共17剂，总量1330mg/kg。后两种用 法在美国使用 ，唯一经FDA批准的是72h口服法。这3种方法虽无对比试验，但可得出几个结论：如果患者 在服对乙酰氨基酚后 10h内得到治疗，肝毒性的危险较低，且3种NAC的使用方法疗效几乎相等。此外，NAC在0～2 h和6～8h给药的效果是相同的，对患者来说，有一个8h的开始治疗窗，而危险性不增加。在 服药后10～24h，肝毒性的总危险性增加了，但72h口服法和48h静注比20h静注法更能保护肝 脏。在预防高危患者肝毒性方面，20h静注法显然不如长时间给药有效。因此，患者的对乙 酰氨基酚血药浓度4h超过300mg/L和12h超过75mg/L时，建议使用72h口服法和48h静注法。

有些患者在36h后可停服NAC，Smilkstein^［10］提出了缩短口服NAC疗程的3个准则 ：①对乙 酰氨基酚的浓度在36h时小于66mg/L；②无继发性肝毒性（AST值正常）；③非怀孕期。 但需要进一步的研究来论证这种用法。

关于NAC在对乙酰氨基酚致暴发性肝衰竭中的作用，Keays等^［11］的试验中，延长 使用NAC的时间使绝对死亡率降低了28%。有4个肝衰竭的患者为避免死亡被迫延长了NAC的治 疗。因此，推荐延长NAC的治疗时间，直到患者从肝衰竭中恢复过来或死亡。其作用 机制可能是促进氧的释放，最大限度地为肝细胞供氧。也可能是NAC的抗氧化作用，降低由 氧自由基产生能损害内皮细胞的氧压。

Lewis等^［12］综述了使用NAC的同时是否合用活性炭的体外和体内研究，发现活性炭 与NAC的结合率在10％～50%之间，而与对乙酰氨基酚的结合率为50％～90%。Spiller等^［13］进行的临床试验发现活性炭对 NAC的浓度 的影响没有临床意义，无必要使用大剂量的NAC。活性炭和NAC分开服的时间间隔小于或大于 2h，对结果没有显著影响。应在4h时对乙酰氨基酚血清浓度获得之前给予活性炭。如果对乙 酰氨基酚的浓度在4h超过150mg/L时，就应给予NAC。

3.2.2还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽由谷氨酸、胱氨酸及甘氨酸组成 ，结构中含活性基团SH键。当体内存在强氧 化性的各种有机代谢产物时，它可与之发生氧化还原反应，使有机代谢物毒性减弱或灭活， 并易于经尿排出体外。在动物及人体内的研究证明还原型谷胱甘肽可抗多种物质包括对乙酰 氨基酚所致的细胞损害，保护肝细胞膜。

3.2.3其他半胱氨酸能增加细胞内谷胱甘肽的浓度而解毒。甲硫氨酸 可通过生物转化转变成同型半 胱氨酸，再可转变成半胱氨酸而解毒。谷酰胺可加强宿主抗氧化保护作用的能力而解毒。

西咪替丁对处理人类对乙酰氨基酚过量无作用。Burkhart等^［14］报道 ，患者口服NAC加西咪替丁300mg iv，q6h，或单服NAC。在对乙酰氨基酚所致的肝毒性比例 方面，联合用药组与单用药组无差别。

3.3儿科患者和怀孕患者的治疗

3.3.1儿科患者Perry等^［15］的试验发现：对乙酰氨基酚过量后， 儿童的肝毒性比成人少见，原因可能是儿童再生成谷胱甘肽的能力大些，且48h静注法和72h 口服法等效。儿童的治疗应采用与成人相同的方法。

3.3.2怀孕患者Horowitz等^［16］测定了4个新生儿的NAC浓度(由 对乙酰氨基酚过量后用NAC治疗的母亲转移给新生儿的)，平均浓度为9.4mg/L，正好在相当 于治疗剂量的范围内。在3个获救的婴儿中没 有观察到副作用。NAC的治疗对母亲和胎儿都有保护作用，对乙酰氨基酚过量后，怀孕患者 可采取非怀孕患者同样的方法处理，不应耽搁。

4小结

对乙酰氨基酚过量后，应在4h测定对乙酰氨基酚的血清浓度之前给予活性炭。是否给予NAC 治疗，应根据服对乙酰氨基酚4h后测得的血药浓度而定。如不能及时测定，则对每1个服对 乙酰氨基酚7.5g以上（儿童≥150mg/kg）者，在10h内给予NAC治疗。乙酰半胱氨酸的用法推荐使用72h口服法和48h静注法。在暴发性的肝衰竭患者中，NAC应给到康复或死亡为止。患者服了超剂量的缓释对乙酰氨基酚后，应根据 在4h或4～6h后测定的血药浓度来决定是否开始NAC治疗。人类对乙酰氨基酚过量后，西咪替 丁在治疗上没有作用。在没有证据表明可采取不同的方法之前，对儿童的诊断和治疗同成人 。怀孕患者与未怀孕患者采取的方法也相同。

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