【中图分类号】R288【文献标识码】C【文章编号】1003-3734(2000)08-0513-03

中药上市后的再评价范畴与化学药品相似，是运用最新中医药技术成果和学术水平，从临床、中医理论、现代医学、中药药理学、药剂学、药物流行病学、药物经济学、质量等方面对已批准上市的中成药在临床应用中的疗效、不良反应、用药方案、稳定性及费用效益等是否符合安全、有效、经济的原则做出科学评价，以促进临床合理药。

1如何认识中药和中药再评价

1.1认清中药现状中药是我国传统医学的特色和重要组成部分，其应用有几千年的历史，中成药对人民的防病治病起到巨大作用，尤其在一些慢性病、疑难杂症和某些急症方面疗效确切，发挥了不可替代的作用。

我国于1985～1998年期间共批准上市1 065个中药，其中中成药936个^［1］。这些中成药多数是在古方、临床验方和秘方基础上进行的二次开发，也就是说这类中成药具有一定的临床背景。如清开灵注射液是古方二次开发的一个典型代表，它是在《温病条辨》安宫牛黄丸的基础上研制成的中药复方针剂，主治高热神昏、肝胆湿热、中风痰迷等；少数中成药源于单味中药或药用植物，有别于传统中医临床。尽管1985年以后中成药上市数量不少，但大多数为低水平重复，剂型虽然突破了“丸、散、膏、丹”，代之以胶囊、片剂、口服液、注射剂等，但能积极参与治疗、参与急诊抢救的中药很少。

1.2对中药安全性的认识人们普遍认为中药安全无毒、有益无害。在一段时间里只注重宣传它的有效，忽视了不良反应，这是认识上的误区。实际上，随着中成药各种新剂型的增加，用药方面的拓展，中成药的不良反应呈逐年增加趋势。据报道^［2］，中成药的主要不良反应发生在皮肤粘膜系统、心血管系统、消化系统、泌尿系统、呼吸系统等；在收集到的403例不良反应病例中，过敏性休克44例，占全部病例的11%，死亡病例11例，占全部病例的3%；中成药不良反应发生的剂型分布依次为注射剂占31%、片剂占24%、丸剂占10%。这充分说明中成药不仅会发生不良反应，而且会引起严重后果。

1.3中药再评价的必要性中药在上市前临床研究过程中，受到诸多因素的限制。主要限制因素有：①中药上市前临床试验病例较少，根据我国《新药审批办法》规定，Ⅰ期临床试验病例20～30例，Ⅱ期100例，Ⅲ期300例以上；②研究时间短，中药上市前的临床试验过程一般较短，观察期相应较短；③受试者年龄范围窄，中药在上市前的临床试验中没有将特殊患者人群（如老年、儿童患者）纳入试验范围；④用药条件控制较严，有心肝肾功能异常、妊娠、精神异常、造血系统异常的患者一般不参加试验；⑤目的单纯，中药在上市前主要考察疗效，临床试验的观察指标多限于试验所规定的内容。

基于上述原因，使得中药上市前的有效性和安全性评价的内容不充分。中药上市前在广泛人群中使用的有效性、与同类药品疗效的比较、长期使用效应、新的适应症及在临床实践中存在的可影响疗效的多种因素均缺乏研究。此外，对于一些发生率低于1%的不良反应和一些需要较长时间应用才能发现或迟发的不良反应，在中药上市前很难观察到。

中成药被批准上市后，不再受临床试验时各种因素的制约，面对的是用药病例数增多、患者和疾病呈多样化、使用范围广泛等现实，药物不良反应出现频次增大，药物对特定患者产生特殊影响的情况增多。同时，不合理用药时有发生。辨证施治是正确使用中成药的首要条件，但在临床实际应用当中，使用中成药不讲辨证的情况时有发生。如治疗咳嗽的中成药蛇胆川贝散复方川贝精片等，经辨证，属于肺热咳嗽、痰多者，可选用蛇胆川贝散；属于风寒痰喘咳嗽者，则应选用复方川贝精片。如果不辨证，则该药不但起不到治病作用，还有可能延误或加重病情。又如，冠心苏合丸为冠心病患者较为熟悉的常用中成药，用于心阳不足，气滞血淤型之冠心病，如果在临床应用中不辨证，不但难以收效，而且长期滥用，会暗耗阴血，损气伤阳，势必使病情恶化。我国上市的中成药品种繁多，数量庞大，有些已经使用几十年。由于当时所依据的中医药学理论已有较大发展，原来的知识水平已不能很好地适应现在的临床用药情况，因此有必要采用更先进的科学标准对现有中成药的安全性、有效性和经济性及用药的合理性给予更科学的评价。

1.4中药再评价的意义中药再评价是一个复杂的系统工程，涵盖了上市后的各个方面。对中成药现状有一个清醒的认识是再评价的先决条件，社会的各个层面对中药再评价的正确认识是再评价的基础。 中药再评价是药品监督管理工作中非常重要的一环，是促进临床合理用药、保障人民健康的基石。

1.4.1通过中药再评价工作，可以为医药行政管理部门的政策制定提供科学依据，以促进我国药品监督管理水平的不断提高。

1.4.2通过中药再评价工作，可以了解中药在社会人群中的供给、销售状况，处方类型及社会对其的需求及质量要求，从而指导制药企业研制、开发和销售既有市场前景，又能满足社会人群健康需求的“适应性药物”，为新药研究开发提供选题依据。

1.4.3为最佳药物疗法提供咨询，指导和促进临床合理用药。合理用药涉及广大群众的切身利益，而社会发展、科学技术与管理水平决定着合理用药的水平。应用新的科学技术通过再评价方式对中药的实际应用情况的调研与分析评估，可使中药在临床得以更准确的应用，保障人民利益。

1.4.4通过再评价可以收集到中药在社会人群的用药、疗效、不良反应的情况，并通过分析评价，对疗效不确切、不良反应大的药品给予淘汰。同时药品生产、经营单位可以根据再评价信息，合理安排各种药品的生产、供应，提供既能满足临床需要，也能尽可能避免药品的积压浪费，提高社会效益和经济效益，也为管理部门加强药品市场管理提供依据。

如何把握中药上市后再评价的尺度，使其既体现安全、有效、经济的原则，又符合我国的国情，并对后续中成药的开发起到引导作用，这是摆在每位中医药工作者面前的课题。对中药再评价的定位掌握的准确，就能达到指导临床合理用药的目的，起到积极的防病治病的作用，保障人民用药安全，避免和减少药源性疾病的发生。

2中药再评价的内容和方法

2.1中药安全性再评价可采取回顾性或前瞻性方法对中成药的不良反应病例进行分析，必要时采用流行病学方法进行研究，以便得出准确的评价结论，然后根据评价结果采取必要措施。采取的管理措施应包括：①停止药品的生产和（或）流通；②对已批准的适应症、剂量和服用等部分进行修改；③修改注意事项等。其中，修改注意事项这个环节应是最常用的管理办法。

例如，壮骨关节丸的注意事项为：“本品未发现明显的不良反应，但肝功能不良者慎用。”经检索1981～1999年间有关壮骨关节丸不良反应的期刊报道，收集到不良反应病例198例，其中对肝脏损害的病例占81%，如果通过准确的评价，该药对少数肝功能正常患者会产生这方面不良反应，则药品说明书应做相应的修改。

由于儿童和老龄人是一个特殊用药群体，多数中成药上市前的临床研究将儿童和老龄患者作为排除标准，使得中成药上市后在该用药群体的安全性评价非常重要，尤其是儿童用药群，应单独建立一套儿童用药群的安全评价体系。感冒通系中西复方制剂，临床应用广泛。经检索1981～1999年间国内期刊，收集到不良反应病例752例，主要不良反应为血尿，且儿童占多数，如果经因果关系调研和分析，表明感冒通与血尿存在因果关系，且儿童发生率远高于成人，感冒通的药品说明书的注意事项应做相应修改。

2.2中药有效性再评价中成药上市后的有效性再评价可充分补充上市前研究的不足，对全面认识药物的性质，掌握应用规律，具有重要意义。其再评价的内容应包括对现有临床适应症疗效的再评价、服用剂量验证和新适应症疗效的再评价，并根据具体情况采取相应措施：①对临床疗效不确切的品种予以撤消；②产品适应症过宽，对某些适应症的疗效不确切或无充分数据证实，则应修改“适应症”项下内容；③如果对新适应症疗效确切，则应考虑在产品说明书中加入该适应症；④对服用剂量设置不准确者，进行重新调整。

我国于1986～1992年间由卫生部组织专家对已批准上市的8 500个品种的中成药进行了全面的清理整顿和再评价，提出了4 000多个组方合理、临床疗效确切的品种进行药学审查和制订部颁标准，同时提出对1 000个组方不合理、临床疗效不确切的品种建议给予撤消。在此基础上，经广泛征求意见，卫生部于1992、1993和1994年3次共正式宣布撤消“镇惊丸”等438种中成药的批准文号。此举为中成药临床疗效的再评价摸索出一定经验，但今后中成药再评价仍任重而道远。

2.3中药经济学评价中成药经济学评价目的是如何合理地选择和利用药物，以高效、安全又经济节省地提供医疗保健服务，使患者得到最佳的治疗效果和最小的经济负担，从而合理地分配有限的医疗资源。中成药的经济学研究属刚起步阶段，由于中药的特殊性，加大了药物经济学研究的难度。中成药经济学评价的模式还有待于逐步探索。我国医药界已开始重视中成药经济学研究，国内期刊已有这方面的报道。上海第二医科大学附属新华医院对珍菊降压片进行了药物经济学研究，该项研究以180例门诊原发性高血压患者随机分为3组，分别以珍<