［摘要］本文简述对高血压合并糖尿病选择降压药物时须关注的几个问题，并对利尿剂、肾上腺素β受体阻滞剂、钙通道阻滞药、血管紧张肽转换酶抑制药、肾上腺素α受体阻滞剂等作出相应评价。

［中图分类号］R972.4；R587.1

［文献标识码］A

［文章编号］1007-7669(2000)06-0480-03

高血压和糖尿病同为常见的老年性疾病^［1］。对高血压合并糖尿病病人采用合适的降压药物治疗是一个重要的问题。本文就高血压合并糖尿病病人降压治疗的目的、各种降压药物的评价等作一综述。

高血压合并糖尿病病人降压治疗的目的对高血压合并糖尿病病人选择降压药物时，除考虑药物的降压疗效、副作用、服药方便、价格外，尚要考虑下列因素。

1对糖尿病治疗的影响在高血压合并糖尿病病人选择降压药物时应有利于糖尿病的治疗，减少或至少不增加降糖药物的剂量。

2对心、脑血管并发症的影响同时患有高血压和糖尿病的病人发生冠心病及以后发生心力衰竭、心肌肥厚的危险性明显高于单纯高血压或单纯糖尿病病人^［2］。一个资料表明，同时患有高血压和糖尿病病人心血管疾病死亡率为同龄普通人群的2.5～7.2倍^［3］。因此，在高血压合并糖尿病病人的治疗中应有利于冠心病的Ⅰ级和Ⅱ级预防、减少冠心病发生率、减少心血管事件(急性心肌梗死、心源性猝死)和脑卒中发生率。

3保护肾功能糖尿病性肾病是引起终末期肾病和糖尿病病人死亡的重要原因。高血压引起的小动脉硬化也是引起肾功能恶化的重要原因。高血压合并糖尿病病人引起肾功能衰竭的危险性大为增加。有效控制血压和控制血糖可显著延迟肾功能的恶化^［4］。因此，在高血压合并糖尿病病人治疗中应将保护肾功能、延迟或防止肾功能恶化放在极其重要的位置，并对已经出现的早期肾脏病变高度重视。

对高血压合并糖尿病病人降压药物的选择美国国家健康协会认为应该使高血压合并糖尿病病人血压降低在17.3/11.3 kPa(130/85 mmHg)以下，而当病人患有糖尿病肾病时，应使血压降低在17.3/10.7 kPa(130/80 mmHg)以下^［5］。目前一般将利尿药、肾上腺素β受体阻滞剂(β阻滞剂)、钙通道阻滞药、血管紧张肽转换酶(ACE)抑制药、肾上腺素α受体阻滞剂(α阻滞剂)作为主要降压药物。

1利尿药是一个中效的降压药物，主要通过减少水、钠潴留、降低血容量来降低血压。利尿药(如氢氯噻嗪、螺内酯)应用时间较长。其优点是一些长期临床研究表明利尿药可降低心血管疾病的发生率和死亡率^［6］。但利尿药可对糖尿病治疗产生不利影响：(1) 排钾利尿药可降低血钾。当血钾偏低时血糖增高引起的胰岛素分泌减少。(2) 噻嗪类利尿药可使周围组织产生胰岛素抵抗。(3) 噻嗪类利尿药可使肝糖原分解增加。以上作用均使糖尿病不易控制。(4) 应用较大剂量利尿药可使血清总胆固醇(TC)和三酰甘油(TG)含量增加、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)含量降低^［3］。老年人收缩期高血压的亚组研究(SHEP)表明小剂量噻嗪类利尿药对血糖、血脂代谢无明显不利影响，且可降低糖尿病病人心血管事件发生率^［3］。大剂量利尿药(氢氯噻嗪150 mg·d^-1)可使肾功能恶化，但小剂量利尿药(氢氯噻嗪25～50 mg·d^-1)可延迟糖尿病肾病的发生，且可延迟肾小球硬化的发生^［7］。

2β阻滞剂是一个中效至强效的降压药物，其作用机制与其抑制交感神经、减慢心率、降低心肌收缩力、减少心输出量有关。非选择性β阻滞剂(如普萘洛尔、纳多洛尔)通过抑制胰岛β₁受体，可使胰岛素分泌减少，对控制血糖不利。非选择性β阻滞剂尚可使组织产生胰岛素抵抗。当糖尿病病人用药过量产生低血糖反应时，非选择性β阻滞剂可使其低血糖反应不易发觉，从而产生危险^［8］。选择性β阻滞剂(如美托洛尔、阿替洛尔)无以上不利影响。非选择性和选择性β阻滞剂均可升高血清TG。

2.1β阻滞剂对合并急性心肌梗死时的影响应用β阻滞剂可降低病人死亡率^［9］。β阻滞剂对患有糖尿病的急性心肌梗死病人的保护作用更大。一项研究表明糖尿病病人急性心肌梗死后应用β阻滞剂可使死亡率降低37%，而无糖尿病病人心肌梗死后应用β阻滞剂仅使死亡率降低13%^［3］。

2.2β阻滞剂对肾功能的影响β阻滞剂对糖尿病引起的肾功能恶化无明显保护作用。

3钙通道阻滞药是一类强效的降压药物。二氢吡啶类钙通道阻滞药(如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、拉西地平)主要通过扩张外周动脉降低血压，非二氢吡啶类钙通道阻滞药(如地尔硫NFDA8、维拉帕米)尚有减慢心率、降低心肌收缩力作用。钙通道阻滞药对糖尿病治疗无明显影响，对血脂代谢亦无明显影响。

3.1对心脏的影响钙通道阻滞药物可显著减轻左室肥厚。近年来较多研究表明大剂量、短效二氢吡啶类钙通道阻滞药对一些高血压合并糖尿病等冠心病易患因素较多的病人可能增加心血管死亡率^［3］。但得出明确结论尚需慎重。

3.2对肾脏的影响钙通道阻滞药有降低蛋白尿作用，非二氢吡啶类钙通道阻滞药作用更强^［10］。维拉帕米和地尔硫NFDA8降低蛋白尿作用与ACE抑制药相同。动物实验表明维拉帕米和地尔硫NFDA8均有延迟肾小球硬化的作用。在二氢吡啶类钙通道阻滞药中，长效制剂降低蛋白尿作用优于短效制剂。一项研究将尼索地平和ACE抑制药比较。ACE抑制药降低蛋白尿作用优于尼索地平，而尼索地平维持肾小球滤过率作用优于ACE抑制药^［3］。该结果表明钙通道阻滞药和ACE抑制药可能通过不同作用机制发挥保护肾功能作用。

总之，钙通道阻滞药对糖代谢和血脂代谢无不利影响，对肾功能有一定的保护作用(特别是非二氢吡啶类钙通道阻滞药)。

4ACE抑制药是一类强效的降压药物，其作用机制主要是减少血管紧张肽Ⅱ合成(从而扩张血管)和减少水、钠潴留。

4.1对糖代谢的影响ACE抑制药(如卡托普利、依那普利、培哚普利、西拉普利、贝那普利)对糖代谢具有有利影响。ACE抑制药可增加组织对胰岛素的敏感性。ACE抑制药对血脂代谢无明显影响。

4.2对心脏的影响同钙通道阻滞药一样，ACE抑制药可延迟左室肥厚，并可降低心血管事件发生率和心血管死亡率。

4.3对肾脏的影响ACE抑制药的一个显著优点是具有肾功能保护作用。ACE抑制药可同时扩张肾小球入球小动脉和出球小动脉，但对出球小动脉的扩张作用更强。其结果是使肾小球囊内压力降低，蛋白尿减轻，并使肾小球硬化和肾功能衰竭延迟发生。Hallab的研究表明依那普利治疗1 a(1年)可延迟蛋白尿的发生^［11］。卡托普利和赖诺普利也有延迟蛋白尿发生的作用^［12］。一个包括409例高血压合并1型糖尿病的研究采用卡托普利和其他降压药物治疗。经3 a随访卡托普利组死亡，肾透析和肾移植的发生率较对照组减少52%^［13］。本研究还表明卡托普利对肾功能的保护作用与其降压程度无关。

对单一药物仍不能控制的高血压，可合用钙通道阻滞药和ACE抑制药。2药可发挥协同降压作用，并对保护肾功能起到更有利作用。

5血管肾张肽Ⅱ受体AT₁拮抗剂(如氯沙坦losastan)通过抑制血管肾张肽Ⅱ的作用而降低血压，降压作用同ACE抑制药。初步研究表明本类药物可增加胰岛素抵抗，对血脂代谢无影响^［14］，对肾功能有一定保护作用。由于该药问世时间较短，需进一步研究以得出更明确的结论。

6α受体阻滞剂如酚妥拉明、哌唑嗪(prazosin)通过抑制血管肾上腺素α受体而发生舒血管作用。该类药物可增加组织对胰岛素敏感性，并对降低血脂有利。研究表明α受体阻滞剂可使血清TC降低5%～8%，血清TG降低3%～5%，并有升高HDL-C作用^［3］。但本类药物对保护肾功能无明显有利作用。

抗高血压药、口服降血糖药均为较易引起药物相互作用的药物，α阻滞剂、钙通道阻滞剂、螺内酯、β阻滞剂中美托洛尔、普萘洛尔主要在肝脏代谢；而大部分ACE抑制剂、阿替洛尔、纳多洛尔、氢氯噻嗪以肾脏排泄，肝、肾功能不全者用药时须注意^［15］。

总之，ACE抑制药、钙通道阻滞药、小剂量利尿剂对高血压合并糖尿病病人有一定的肾功能保护作用。

研究高血压合并糖尿病病人合适的降压药物的选择，最终达到在有效降压基础上降低并发症、提高生活质量、减少心脑血管死亡率和肾功能衰竭发生率，具有重要意义。

［参考文献］

［1］ Bakris GL, Weir MR, Sowers JR. Therapeutic challenges in the obese diabetic patient with hypertension ［J］. Am J Med, 1996, 101 Suppl A:33S-46S.

［2］ Sowers JR, Epstein M. Diabetes mellitus and associated hypertension, vascular disease, and nephropathy: an update ［J］. Hypertension, 1995, 26(part l):869-879.

［3］ MacLeod MJ, McLay J. Drug treat