［摘要］癫痫是神经内科常见的反复发作性慢性脑病，药物是目前治疗癫痫最常用和最重要的手段。正规有序的药物治疗，可使大部分病人的发作得到有效控制，但由于多种原因，许多病人未能得到正确的治疗，癫痫频繁发作导致继发性脑损害，严重影响病人生存质量，甚至致死。本文就癫痫发作的分类与选药，以及癫痫发作间隙期、癫痫持续状态、难治性癫痫和癫痫妇女妊娠期间的治疗等问题，介绍癫痫的临床药物治疗原则。

［中图分类号］R971.6

［文献标识码］A

［文章编号］1007-7669(2000)05-0356-04

癫痫(epilepsy)是由于脑神经元突然异常放电引起反复发作的短暂性大脑功能失调^［1］。临床可表现为运动、感觉、意识、行为和自主神经等方面的异常。以阵发、短暂和刻板为临床发作特征。癫痫是神经内科常见症状之一。癫痫的治疗包括病因治疗、药物治疗、手术治疗、物理治疗和心理治疗。无论是何种病因或何种类型的癫痫发作，药物治疗都是目前最常用、最重要的手段。

抗癫痫药物的作用机制，在于能够抑制脑神经元的异常放电，并能阻止异常放电在脑内的扩展。经过正规药物治疗，近80%病人的发作可得到控制，最终可使50%病人完全停药。但是由于多种原因，许多癫痫病人未能得到正确的药物治疗，严重影响病人的正常活动，反复发作还会影响智能或导致外伤，若发生癫痫持续状态可能引起死亡。因此正确的药物治疗，对于控制癫痫发作、减轻继发性脑损害和提高病人的生存质量具有重要意义。本文结合有关资料和作者临床用药体会，谈谈癫痫的药物治疗原则。

癫痫发作的分类癫痫发作有多种分类方法，1981年国际抗癫痫联盟根据发作类型和脑电图表现，将癫痫发作分为全面性发作、部分性发作和不能分类的发作。全面性发作包括强直-阵挛性发作(指大发作)、典型或不典型失神发作(指小发作)、肌阵挛性发作和失张力性发作。部分性发作又分为无意识障碍的简单部分性发作(指仅有运动性、感觉性、自主神经性或精神性发作)和伴有意识障碍的复杂部分性发作(指精神运动性发作)，有时部分性发作可发展至全面性发作。对于按照以上标准无法归类的发作，统称为不能分类的癫痫发作。从临床常见和实用角度出发，国内常应用大发作、小发作、局限性发作(指无意识障碍的简单部分性发作)和精神运动性发作等术语来描述和分类。

癫痫发作间隙期的药物治疗原则

1按发作类型选择药物明确癫痫的诊断与分型和熟悉抗癫痫药物的抗癫痫谱是正确选药的基础。一般认为，大发作、局限性发作选用卡马西平(carbamazepine)、苯妥英(phenytoin)、丙戊酸钠(sodium valproate)、苯巴比妥(phenobarbital)和扑米酮(primidone)。肌阵挛性发作选用氯硝西泮(clonazepam)、丙戊酸钠和扑米酮。精神运动性发作选用卡马西平、丙戊酸钠和苯妥英。小发作选用乙琥胺(ethosuximide)、丙戊酸钠、三甲双酮(trimethadione)和氯硝西泮。婴儿痉挛症选用促皮质素(ACTH)、氯硝西泮和丙戊酸钠。

应该注意的是苯妥英可能加重小发作，乙琥胺、三甲双酮和氯硝西泮可能加重大发作。丙戊酸钠具有广谱抗癫痫作用^［2］，尤其儿童良性癫痫应列为首选药物，但对于部分性发作丙戊酸钠疗效稍差。由于苯巴比妥具有镇静作用并且影响智能，有作者认为它对儿童的不良影响比癫痫发作更严重，故除非必需，否则不提倡作为常规应用。苯二氮NFDA8类药物容易降低觉醒程度，故除肌阵挛性发作可以首选外，仅作为短期内的辅助用药，儿童更应该慎用。有报道对622例部分性发作病人随机使用卡马西平、苯妥英、苯巴比妥或扑米酮治疗，平均随访36 mo，结果卡马西平与苯妥英的疗效相当，两者均优于苯巴比妥或扑米酮。卡马西平与丙戊酸钠对于强直-阵挛性发作疗效良好，前者对精神运动性发作效果更佳。

需要重视的是，对于中药治疗癫痫应持科学态度，在中药处方中添加抗癫痫西药的做法，已经被部分研究所证实。这样做有悖于中西医结合的初衷，使病人得不到正规的治疗，也不利于中药研究工作的正确发展。

2早期治疗对仅有1次发作，脑电图正常者，可以暂不用药，注意观察。对于1 a内有2次以上发作或仅1次发作，但脑电图有痫样放电、既往有高热惊厥史或有癫痫发作家族史的病人，应早期用药治疗。

3尽量单药治疗药物在体内吸收、转运与分解代谢过程中，可能互相影响。血药浓度监测表明，多种抗癫痫药物联合应用时，相互之间易产生复杂的作用，可能升高或降低某种药物浓度，影响疗效，甚至引起或加重不良反应。故有作者认为抗癫痫药物的相互作用，是治疗过程中疗效下降或产生毒性反应的主要因素。药物在体内互相影响的机制，有肝酶诱导作用、肝酶抑制作用、肝酶竞争性抑制作用和竞争血浆蛋白结合点等。因此，熟悉不同抗癫痫药物相互配伍后可能出现的血药浓度变化是十分重要的。

目前主张尽量单药治疗，根据发作类型选择1种合适的药物。如75%部分性发作病人使用卡马西平或苯妥英单一药物治疗，即可得到适当的控制，60%～70%的病人在接受第1种药物治疗时，即可比较满意控制发作。当第1种药物治疗无效时，55%的病人可以换用第2种药物单一治疗获得成功。有研究显示70%～80%的病人经过12 mo单一药物治疗可得到适当的控制，40%病人发作完全停止，治疗6 mo时仍有发作的许多病人在以后仍可逐渐缓解。

4用药剂量个体化一般按照体重计算抗癫痫药物剂量，儿童剂量常常大于成年人。抗癫痫药物使用应从小剂量开始，在开始阶段可以半量或1/3量使用1 wk，如无特殊反应，则逐渐增量至控制发作又不出现不良反应为宜，这样可减少或避免发生不良反应。应注意不同抗癫痫药物的，一般在给予有效剂量后大约5～7个，即可达到稳态血药浓度。抗癫痫药物耐受性个体差异较大，故剂量应因人而异。有条件时应定期测定血药浓度，应注意部分病人血药浓度虽然低于“有效浓度”，但发作已被控制，就不必强行加量；反之，有的病人需要高剂量及高浓度才能控制发作，此时只要无不良反应，也不必减量。因此应该依血药浓度并结合临床情况来调整药物剂量。

常用抗癫痫药物的维持日剂量：卡马西平0.4～1.2 g(儿童10～30 mg·kg^-1)，苯妥英0.2～0.3 g(儿童3～8 mg·kg^-1)，苯巴比妥0.06～0.18 g(儿童2～6 mg·kg^-1)，丙戊酸钠0.6～1.5 g(儿童10～60 mg·kg^-1)，扑米酮0.5～1.0 g(儿童10～25 mg·kg^-1)，乙琥胺0.5～1.5 g(儿童20～40 mg·kg^-1)，氯硝西泮3～6 mg(儿童0.03～0.3 mg·kg^-1)。

5合理安排服药时间部分病人癫痫发作有一定规律，如常在睡眠期或月经期发作；而不同抗癫痫药物又具有不同的药物动力学特点，即使同一种抗癫痫药物还存在是否控释剂型之分。因此，不合理安排服药时间将直接影响治疗效果，这常常是部分病人“久治不愈”的原因之一。原则上服药时间和服药次数的安排，应该使得血药浓度在24 h中基本达到稳态为宜。给药时间一般不要超过该药物的1个，必要时应监测血药浓度，并认真分析血药浓度变化的原因(年龄，药物，服药依从性，饮食，胃肠及肝、肾功能，同服药物影响等)。对于那些常在特定时间出现发作的病人，应该使药物吸收后的峰值浓度能够刚好覆盖这一时间。对于在特定时期(如月经期)发作次数增多的病人，在这一时期可以适当增加抗癫痫药物剂量。

6换药与停药要慎重在常规治疗剂量下，病人出现不能耐受的不良反应；或在其血药浓度已经达到有效治疗范围高限，仍然无效或疗效不佳时，可考虑换药或联合用药。换药时切忌骤停原药，需在加用的药物达到稳态血药浓度后，再递减原药。原药逐步减量至停药至少需10～15 d，不宜一增一减同时进行。若系病人对某种抗癫痫药物发生过敏反应或发生造血系统障碍，则应立即停药。此时可使用地西泮(diazepam)作为撤换期的替代药物，以免因原药血浓度急剧下降，导致癫痫发作次数增加。

当癫痫发作完全控制后2～4 a不发作，脑电图正常者，可考虑逐步停药。停药过程为先逐步减量，并定期(6 mo左右)复查脑电图。若临床仍无发作，脑电图始终正常，则可继续减量，直至完全停药。这一过程一般需要1 a左右，即每1～2 mo减少剂量1/12。停药后又复发者，应立即重新给药治疗。

关于停药后的复发率，文献报道中的差异较大。总体印象是，低复发率常见于儿童良性癫痫、小发作和病程较短即被药物控制的病人。高复发率常见于精神运动性发作、少年型肌阵挛性发作、失神伴强直-阵挛性发作等多种发作类型并存的混合型发作。被控制前有高频率发作者和撤药过程中存在心境不良者也容易复发。

7注意不良反应癫痫的药物治疗需要维持几年甚至终身，在此过程中，可能发生各种急性或慢性毒性反应：(1) 与剂量有关的反应——常见的是神经系统与消化系统症状，如恶心、呕吐、纳差、头晕、嗜睡、眼球震颤、共济失调、意识障碍、癫痫发作加重或肝功能损害。常与起始剂量较