摘要概述了药物经济学常用的4种评价方法并且进行了对比，通过引用实例阐述了药物经济学在临床药学中的应用.

分类号R969；F407.7

The Application of the Evaluation Methods in Pharmacoeconomics to Clinical Pharmacy

Zhang Wei,Zhang Xiurong

（The Hospital of Woman-Infantorium of Liaoning Province, Shenyang110005）

AbstractThe four evaluation methods in pharmacoeconomics were introduced and contrasted.The application of pharmacoeconomics to clinical pharmacy was expounded with quoting examples.

Key words pharmacoeconomics; clinical pharmacy; evaluation

药物经济学是20世纪80年代末90年代初逐渐形成的一门边缘学科,目前已广泛用于药学各个领域,如新药评估,用药方案选择,合理用药,药品的研制、生产、销售、管理等诸多方面,本文对药物经济学在临床药学方面的应用加以概述.

1药物经济学的评价方法

药物经济学可称为评定药物治疗成本的科学.它是一门评价科学，也是改善临床用药和医疗决策的信息基础.它把提供的药品或服务与因使用药品或服务而获得的结果加以衡量对照，以确定哪种方案单位成本(每花费一元钱)产生的结果最为理想.成本和结果是药物经济学研究的两大最基本要素.药物经济学最常用的评价方法有4种:最小成本分析(CMA)、成本-效益分析(CBA)、成本-效果分析(CEA)、成本-效用分析(CUA)^〔1〕.

1.1最小成本分析(CMA)

CMA评价方法适用于效果基本相同的两种治疗方案的比较．成本小者为最佳方案，故最小成本分析是以效果一致为前提的．

1.2成本－效益分析(CBA)

CBA法是将拟供选择的不同治疗方案的结果即效益均用一定的方法换算为通用的货币值进行比较．具体比较时，可直接以成本(C)与效益(B)的差值或效益(B)与成本(C)的比值进行．效益与成本的差值(C-B)越大说明该治疗方案效益越大，很容易作出比较进行选择．而效益与成本的比值(B/C)进行比较则可能出现三种情况，第一，B/C＞1时,则说明该方案的效益超过成本,且比值较大,说明效益越大.第二,B/C=1时,则效益与成本相等.第三,如B/C＜1,则效益低于成本,说明此方案在经济学上没有效益.因此第一种情况是理想的结果,具有明显的社会经济效益,为最佳的治疗方案.此方法适用于能用货币单位来描述的情况，但在具体应用过程中有些效益是很难转换成金额或不宜用金额表示的，如某方案能减轻病人的痛苦，因痛苦是无法用金额表示的，故不宜用此方法来评价．

1.3成本－效果分析(CEA)

此法适用于安全性和有效性不同的治疗方案间的比较．成本用货币表示，结果(效果)用某种特定的治疗指标或用非货币单位(如挽救癌症病人的生存天数、治愈率、血压降低值等)来表示.具体分析时将成本和结果联系起来,采用单位效果所花费的成本或每一货币单位(1元钱)所产生的效果来表示.如用血压降低1kPa花费的钱数或者每花费1元钱能降低多少kPa血压来进行成本-效果分析.也就是说血压降低1kPa所花的钱越少或花费1元钱能降低的血压kPa值越大,方案越优.经成本—效果分析的最佳治疗方案不一定是成本最小的方案，而应是花费最合理的方案．

1.4成本－效用分析(CUA)

CUA法是在包括考虑更合病人心意或提高生活质量基础上，比较治疗方案的方法．成本仍用货币单位计量，结果用“每获得一个生活质量校正寿命年的成本来”表示，此法常用于评价那些能延长生命但伴有严重副作用的医疗计划,如癌症的治疗方案．

2药物经济学在临床药学中的应用

2.1治疗药物监测(TDM)

TDM是临床药学工作中一项非常重要的内容，它是对治疗指数低，药动学过程个体差异大，毒副作用大或合并用药时对人体血药浓度进行监测，以便制定合理给药方案．例如评价氨基糖甙类药物监测服务的成本—效益．庆大霉素临床常用方法为肌注或静滴，1次80 mg，1日2～3次(间隔8 h)有效血药浓度峰值6～10 μg/mL，谷值0.5～2.0 μg/mL．血药浓度峰值＞12 μg/mL，谷值＞2 μg/mL.即可出现毒性反应，如前庭功能失调，耳蜗神经损害，肾功能损害等，特别是肾功不全者或长期用药更易出现毒性反应^〔2〕.供选择的有2种治疗方案，用成本-效益分析，找出最优方案．第一种方案,按临床常用剂量和方法给药，不进行血药浓度监测对病人进行治疗，方案病人可避免抽血的痛苦，成本中减少了血药浓度的监测费用，但由于个体差异，治疗一段时间后，可能是病人未达到应有疗效(血药浓度低于有效血浓)，结果延误了病情，也许会危及生命．也可能发生中毒现象(血药浓度高于有效血浓)．这时证明给药剂量过大，而过大的这部分剂量就增加了不必要的成本，病人还有造成耳聋和肾功损害的危险，一旦产生副作用，治疗费用是巨大的，且造成耳聋的痛苦，也是无法用经济手段弥补的．第二种方案，按常用剂量与方法给药，于第一次给药后，下次给药前，抽静脉血进行血药浓度监测.比如经血药浓度测定谷浓＞2 μg/mL，峰浓＞10 μg/mL.根据肾功能测定可建议医生调整给药方案，如减少给药剂量或延长给药间隔时间.这样及时调整给药剂量，使用药合理，不必消耗不必要的成本，关键是病人避免了中毒的危险，提高了病人的生活质量.如血浓监测结果显示，未达到治疗有效血浓，就可增加给药剂量，使之起到应有的治疗效果，以免延误病情.第二种治疗方案增加了血浓测定的成本但可避免中毒的危险及防止病情延误，所以第二种方案的优势即效益是不言而喻的．血药浓度监测工作如在一开始就用药物经济学的方法进行系统地，科学地评价，把两种不同方案的具体成本—效益的数据报道出来，临床药学工作所带来的益处就不容置疑．血药浓度监测方法的建立，也许会花费较大的成本，但它能减少许多病人的毒副反应发生，提高治愈率，这是物有所值的．

2.2联合用药

加拿大一所医院的研究表明，肾移植病人使用环孢霉素A时，合并使用维拉帕米，可减少环孢霉素A的用量，每位病人一个疗程(10天)就可节约40.30加元^〔3〕．我国的环孢霉素多数依靠进口，价格较贵，如果采用这种联合用药方案，节省的药费会相当可观．环孢霉素A消化道吸收缓慢且不完全，相对生物利用度低，平均为给药量的30%．胃肠运动增加不利于本品吸收，血浆蛋白结合率高约为90%以上．90%代谢产物及原药由胆汁排泄，肝胆疾病可影响本品代谢消除，易致中毒^〔4〕．维拉帕米为钙拮抗剂，口服吸收完全(＞90%)．但肝脏首过作用大，生物利用度仅20%左右，口服或静注的药物70%以代谢产物的形式由肾脏排泄．与血浆蛋白高度结合，结合率为90%^〔5〕．两药血浆蛋白结合率均很高，当两药合用时，易发生竞争抑制，使各自的结合率发生了显著的变化，致使游离型药物浓度增加．另外维拉帕米使环孢霉素A代谢速率降低，血药浓度增加，因此联合用药时，可减少环孢霉素A的给药剂量．这种联合用药虽然不能增强疗效，效益基本相同，但却能大大降低治疗成本，在经济学上是非常合理的，通过成本－效益分析，联合用药的优势非常明显，病人节省了大量的药费，国家节省了药物的资源．

2.3最佳治疗方案的选择

一个有反复泌尿道感染的妇女，是采用抗菌药物预防疗法，还是发作时再给予治疗？对这两种不同的治疗方案就可进行CBA分析．如一位30岁的妇女，泌尿道感染反复发作已有数年，平均每年发作3次. 当采用长期口服复方磺胺甲基异唑预防时，可将每年平均发作的次数降至0.15次．如感染急性发作，一次的治疗费用至少要126元．而采用长期服药预防，每年药物的费用仅需85元.该预防服药方案的成本效益分析为：预防服药的成本为85元/年，预防服药的效益就是每年减少了发作次数而节省的费用．预防服药的效益为（3-0.15)×126=359元/年．效益与成本比值为4.22（359/85=4.22倍）或总效益减去总成本等于净效益既为359-85=274元^〔6〕．说明采用抗菌药物预防疗法方案的效益远远大于成本，有明显的社会经济效益，是理想的治疗方案．但预防疗法方案长期服药可能产生的副作用没有考虑在内．

3药物经济学评价应注意的几个问题

a.成本-效益分析(CBA)是比较某一治疗方案或进行干预所耗费的全部资源成本的价值和由此产生结果值(效益)的一种方法^〔7〕．实际上，CBA可被看作为一种投入的“产出”．主要是研究一个治疗方案所产生的效益是否将超过完成此方案的成本？或哪个治疗方案将产生出最大的效益?

b.成本包括直接成本、间接成本和隐性成本．直接成本是指用于预防、诊断、治疗疾病的任何费用．间接成本包括发病(如丧失劳动能力)和死亡(如早逝而失去的收入)的费用．隐性成本指那些无法用金钱确切表示的费用(如疼痛)．成本－效果分析，需要对成本的计算范围和方法作合理规定，治疗方案的成本一般指它的直接成本．评价健康效果有两类指标，即单一健康指标与复合健康指标．单一健康指标涉及到治疗方案的两个方面．即积极的健康效果(药物疗效)和消极的健康效果(<