【摘要】目的总结胰肾联合移植的经验与教训。方法回顾性分析1例胰肾联合移植治疗的全过程和并发症。结果糖尿病合并肾功能损害的病人，围手术期的并发症很多，有些并发症很凶险。手术顺利完成，移植的胰腺和肾脏功能都很好。绝大多数的并发症均被控制，只是口腔顽固性溃疡没有好办法，可能跟免疫抑制过量有关。术后65 d发生大面积脑梗死，可能跟栓子脱落有关。结论胰肾联合移植围手术期并发症的处理是管理的重点，应注意免疫抑制剂的个体化。

Clinical experience in the simultaneous pancreas-kidney transplantation

Feng BianxiHuang BoLi Deweiet al

（The People′s Hospital of Shanxi Province,Taiyuan,030012,China）

【Abstract】Objective The purpose of this study was to sum up experience and analyse problems of simultaneous pancreas-kidney (SPK) transplantation.MethodThe course of treatment from beginning to the end,including complications,was respectively analyzed in a patient undergoing SPK.ResultsThe patient with type 1 diabetes and renal failure had much complications perioperatively,some of them were very severe.The SPK transplantation was done successfully,and the two grafts had very good function after the operation.Most of complications were cured,except intractable stomatocase and cerebral embolism.The former might be associated with over-dosage of immunosuppressive agents,the latter occurred 65 days after operation.ConclusionControl of perioperative complications is the focal point of SPK transplantation,and the dosage of immunosuppressive agents must be adjusted individually.

【Key words】Pancreas transplantation;Kidney transplantation

我院在文献综述和动物实验成功的基础上，于1999年9月3日在同济医科大学陈实教授的指导下，成功地为一位47岁的女性患者施行了胰肾联合移植术。术后近期的胰腺和肾脏功能都很好，但术后63 d发生大面积脑梗死，经抢救无效于术后65 d自动出院。现将诊疗的一些体会报告如下。

1病历摘要

患者：女，47岁，农民。1978年巨大胎儿分娩史，胎儿体重5 250 g。1985年确诊糖尿病，在1995年前从未正规治疗过，平常不注意饮食控制，间断口服优降糖治疗。1995年第一次住我院发现血糖控制差。眼底出血，同时查出左腓总、正中神经损害。1997年第二次住我院发现眼底出血，出现胸水、浮肿及蛋白尿，轻度贫血，血压开始增高。1998年12月第三次住我院发现双侧中等胸腔积液，大量蛋白尿，重度贫血，视力明显下降，血压明显增高。1999年1月开始血透，2次/周，共8周，1次/周，共18周。1999年1月2日用促红素2 000 U，隔日1次，间断输血及白蛋白。有嗜酒的生活习惯。诊断为成人晚发型(LADA)的1型糖尿病，合并周围神经损害，视网膜病变和肾功能损害，是胰肾联合移植的合适对象。

2术前准备

患者入院后常规进行饮食调控及胰岛素降糖治疗，控制血糖在正常范围。四联药降压(倍他乐司，依那普利，得高宁，哌唑嗪)至正常范围。充分血液透析25次后，术前血尿素氮降至4.5～6.2 mmol/L，血肌酐降至254～264 μmol/L。各脏器功能的检查与评价：双眼白内障，双眼底可见增生期视网膜病变的特点，新生血管长入玻璃体，可见增生膜、出血及渗出；右正中神经纤维感觉部分传导速度明显下降(21%)，运动纤维传导速度正常；心电图全导联T波低平，心功能为Ⅰ级；X线胸片心/胸比例增大；肝功能正常；髂血管彩超观测未见明显异常；胃镜检查除外胃十二指肠溃疡。清除体内潜在的感染病灶，包括龋齿和阴道霉菌的治疗。

3供体手术

供体：男，24岁。为脑死亡患者，空腹血糖正常，与受者O型血相符合，淋巴细胞毒性试验阴性，HLA-A、B、DR位点各有2个位点相配，群体反应性抗体(PRA)阴性。供体手术分胰肾原位灌注、快速联合切取和修剪胰肾两部分。

3.1胰肾原位灌注、快速联合切取：采用腹部大十字切口入腹，腹腔内置大冰块，降低温度。倒入腹腔的冰块要大，这样不易融化，降温效果好。用吸引器吸融化的水。将小肠推向上腹，在脐下平面处切开后腹膜，游离腹主动脉分叉处近端4～5 cm，用粗丝线结扎远端，在近端再穿一根线绳控制出血，前壁作一切口，逆行插入一根改良的20 F Foley导尿管，排尽空气，直至膈下。气囊内充水15～20 mL后完全阻断腹主动脉腔。先用1～4 ℃ HCA液3 000 mL，随后用UW溶液1 000 mL作重力匀速灌注，高度约1 m。在肾动静脉平面以下，将下腔静脉前壁切一小口，插入一根直径0.6～0.8 cm的粗管，排放血液和灌洗液于脸盆内。热缺血时间5 min14 s。

在上述灌洗的同时，开始游离双肾，先左后右。助手将肠管推向右侧腹，术者沿结肠脾曲及降结肠外侧沟剪开后腹膜，切开肾包膜，游离左肾和输尿管。于髂血管平面用蚊式血管钳钳夹输尿管，切断并提起近端输尿管，游离输尿管将其游离至肾下极，注意保护输尿管的血供。当左肾及输尿管游离完毕后，再将肠管推向左侧腹腔，将右侧盲肠及升结肠外侧后腹膜剪开，同样方法游离右肾及输尿管。取肾时不要挤压肾脏，肾包膜拉开用力向上，输尿管不能提。游离完毕后，将双肾放回原位，以便整块切取。接着剪开胃结肠韧带，脾结肠韧带，游离脾脏。以脾为蒂，用手指作钝性游离，使整个胰腺体尾部后面从后腹膜分离出来。切开十二指肠的外侧腹膜，游离十二指肠后及胰头，将胰头颈部掀起向左，使整个胰腺处于游离状态。胰腺组织很脆弱，在游离胰腺时应用“少触摸”(no touch)技术。至此，胰、脾、双肾游离完毕。

剥开肾包膜，看肾的颜色和温度，来判断肾脏是否灌注好。肾发白后，即可作整块切取胰肾。剪断小肠系膜，显露肾脏。第一助手将双侧输尿管、双肾搂上去。术者左手提起腹主动脉和下腔静脉导管，在插管远端横行切断上述血管，插管有助于上提血管。术者左手将组织上推，可增加显露，剪刀向下贴脊柱沿血管后壁向上游离，先后越过肾血管平面、胰腺上缘。在腹腔动脉开口上方，横断腹主动脉和下腔静脉；在十二指肠上缘处横行切断门静脉、胆总管；要胰颈部下缘分别横行切断肠系膜上动、静脉和肠系膜下静脉；最后在幽门下方用闭合器切断关闭十二指肠，远侧空肠可适当长点，用线捆扎，整块取出以腹主动脉和下腔静脉为血管蒂的双侧肾、胰、十二指肠和脾脏。撤去灌洗装置，用盆接着取下来的脏器，放在无菌塑料袋中，袋中倒UW液，剪开远侧空肠的捆扎线，十二指肠内倒UW液，用线捆扎，扎口，再套二层塑料袋分别扎口，泡于冰箱冰水中，尽快送至受者手术室内。脏器整块切下来用14 min。

3.2修剪胰肾：首先是胰肾分家。将胰肾置于4～8 ℃冰浴盆中，用胆道探子找血管方向。纵行剪开腹主动脉后壁，在胆道探子的指引下确认经腹腔动脉、肠系膜上动脉及左右肾动脉，在肠系膜上动脉的下方剪断腹主动脉。胆道探子插入肾动脉进行游离，切断腰动脉，胆道探子插入下腔静脉做引导，剪开下腔静脉，将双肾分开，胰肾分家。肾的修剪由肾移植组负责，胰腺及十二指肠的修整由胰移植组负责。

修胰：是最麻烦的工作。全胰移植的基础是门静脉、腹腔动脉和肠系膜上动脉的完整性。因此，在修整胰腺及十二指肠的过程中，先结扎胃左动脉和肝动脉，保留胃十二指肠动脉，保护脾动脉、肠系膜上动脉和腹腔动脉。腹腔动脉和肠系膜上动脉在腹主动脉的开口相距不到1.0 cm，为了避免作两个动脉吻合，利用腹主动脉袖片作吻合。分离解剖动脉时，切记不要过度牵拉，在冷缺血状态下内膜很容易损伤。将带有腹腔动脉和肠系膜上动脉的腹主动脉段取下，沿上述两动脉开口剪除腹主动脉，使之呈一袖口状，辨认清楚门静脉、胆总管和肝动脉的关系。在胰腺上缘提起门静脉外膜，游离修剪门静脉长约3 cm；游离结扎肝动脉；在胰腺下缘找到肠系膜上动静脉，予以结扎。从腹主动脉的肠系膜上动脉开口插入胆道探子，肾贴血管分离，找到胃左动脉予以缝扎和结扎；剪开胰腺被膜，剔除脂肪组织，结扎，因其内有小血管和淋巴管，剪断十二指肠结扎线，用一小碗接其内容物，随后用甲硝唑冲洗十二指肠。由胆管残端伸入一胆囊探子，自十二指肠乳头戳出，并在探子引导下，在乳头对侧的肠壁对系膜缘处剪开，暴露出乳头。剪开乳头并缝牵引线，寻找出胰管开口，向胰管内插入一细硅胶管，在十二指肠内潜行3 cm后引出，结扎胆总管近端。保留十二指肠6～8 cm。修整完毕后夹闭门静脉，经腹主动脉袖口适当加压灌注，使门静脉充盈，检查血管壁有无破口漏水，有则予以修补。修剪完毕后保存于低温UW溶液冰浴水中，放在冰箱内，以待植入病人体内。

修肾：先修左肾，后修右肾，先修静脉，后修动脉。将供肾置于4～8 ℃冰浴盆中，肾门部要少修，保护好肾动脉、肾静脉和输尿管三大件。剪去肾动脉表面的脂肪。1 mm以下血管结扎，大的分支保留。本例左肾动脉2支，右肾动脉3支开口于腹主动脉，故带腹主动脉袖片。修剪肾静脉主干，结扎分支。保留输尿管周围脂肪组织，以保证输尿管血供，防止输尿管坏死。剪去肾周脂肪组织。修整完毕后夹闭肾静脉，从肾动脉灌注使肾静脉充盈，检查血管有无破口漏液，有则修补。修剪完毕后将双肾保存于UW溶液冰