原发性中枢神经系统淋巴瘤(primary central nervous systemic lymphoma,PCNSLM)是指用现代诊断方法，仅能发现在中枢神经系统有恶性淋巴瘤存在，而未发现其他部位的淋巴瘤而言^［1］。本病曾极少见，但在国外，现仅位于常见的脑脊膜瘤和低度星型胶质细胞瘤之后^［2］，其发病率在AIDS和非AIDS人群中均有明显上升^［3］。在国内，近年来发病也有上升，1988年前曾报道有33例，本文检索统计在近15 a内已有137例报道。本文就我们收治的PCNSLM 7例报告如下，以期引起对本病的重视。

1临床资料

1.1主要临床特点

例1：女，31岁。主因四肢麻木，活动受限10个月，尿潴留1周就诊。阳性体征：淋巴结未触及，脾不大。神经科检查：右上肢、左下肢痛、温觉消失，双上肢肌力Ⅲ级，双下肢肌力Ⅳ级，左膝反射亢进。CT示：C₄～T₂椎管内占位。外周血或骨髓象(－)，抗HIV抗体(－)。最后诊断：椎管硬膜外非霍奇金淋巴瘤(C₃－T₂)，B细胞来源。

例2：女，52岁。主因双肩麻木，活动受限10个月，双下肢瘫痪，大小便失禁3 d。淋巴结未触及，脾不大。神经科检查：双肩痛、温觉减退，后伸受限；双下肢感觉减退，肌力Ⅰ级，肌张力增高，膝腱反射减退。CT示：C₁～T₃椎管内占位性病变。发病3个月后，并发急性白血病(M₃)。抗HIV抗体(－)。最后诊断：椎管内非霍奇金淋巴瘤(C₁～T₃)，淋巴母细胞型，B细胞来源。

例3：男，55岁。主因头痛2个月，进行性加重伴呕吐2 d。淋巴结未触及，脾不大。神经科检查：运动性失语；左眼裂变小，口角向左歪斜。右侧肢体感觉减退，右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，Barbinski′s征(＋)。眼底：双视乳头水肿，左眼周边视野缺损。右侧正常。CT示：左颞顶部高密度占位，5 cm×5 cm，侵及内囊形态不规则，周边水肿明显。外周血或骨髓象(－)，抗HIV抗体(－)。最后诊断：左脑颞顶部非霍奇金淋巴瘤，B细胞来源。

例4：男，43岁。主因腰痛2个月，进行性加重伴双下肢感觉障碍15 d。淋巴结未触及，脾不大。神经科检查：双下肢感觉过敏，双膝腱反射亢进，双Barbinski′s征(＋)，肌力0级，肌张力增高。CT示：T₁₀椎体破坏。外周血或骨髓象(－)，抗HIV抗体(－)。最后诊断：T₁₀非霍奇金淋巴瘤，T细胞来源。

例5：男，48岁。主因间断性腰痛4个月，加重伴双下肢活动受限2个月。发病后5个月右颈、右腹股沟淋巴结肿大。脾不大。神经科检查：T₅以下感觉减退，右下肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅱ级，双膝腱反射亢进，Barbinski′s征(＋)。CT示：T_7～9节段硬膜外占位。淋巴肉瘤细胞占90%。抗HIV抗体(－)。最后诊断：硬膜外非霍奇金淋巴瘤，T细胞来源。

例6：女，44岁。主因双下肢疼痛伴右下肢活动受限1个月。淋巴结未触及，脾不大。神经科检查：双下肢痛觉迟钝，右下肢肌萎缩，肌力Ⅰ级，左下肢正常。MRI示：神经鞘瘤(L₃～L₅)。外周血或骨髓象(－)，抗HIV抗体(－)。最后诊断：椎管内非霍奇金淋巴瘤(L₃～L₅)，B细胞来源。

例7：男，60岁。主因左侧肢体无力2个月，伴左手麻木。淋巴结未触及，脾不大。神经科检查：左上、下肢痛觉减退，肌力Ⅰ级，Barbinski′s征(＋)。右侧正常。CT示右顶枕叶占位。外周血或骨髓象(－)，抗HIV抗体(－)。最后诊断：右顶枕叶多发非霍奇金淋巴瘤。

1.2治疗方法与预后

例1：行肿瘤局部切除术，CHOP方案2疗程，⁶⁰Co局部外照射，DT 4 596 CGy/23次，生存期980 d。

例2：行肿瘤局部切除术，CHOP方案6疗程，MTX 10 mg鞘注4次，⁶⁰Co局部外照射DT 4 442.7 CGy/23次，生存期690 d。

例3：行肿瘤全切除术，BCNU CHOP方案2疗程，⁶⁰Co全颅外照射DT 5 100 CGy，生存期285 d。

例4：两次手术：①T₁₁～L₁椎板减压术。②T₁₀椎板减压术，硬膜外肿瘤切除术。生存期149 d。

例5：T_5～9椎板减压术，肿瘤切除术。CHOP方案4个疗程，BCNU HD－MTX方案2疗程 HD－Ara－C方案1疗程，鞘注MTX方案10 mg，2次，生存期210 d。

例6：L_3～5椎管肿物切除术，BCNU＋UM26 HD－MTX×1疗程，生存期245 d。

例7：右顶叶肿物切除术，HD－MTX化疗，⁶⁰Co全颅放疗，DT 4 600 CGy/20次，至今存活。

2讨论

2.1病因及发病机制：原发性中枢神经系统淋巴瘤的病因至今不明^［2］，有报道认为：与病毒诱导^［4，5］及免疫力低下有关^［6］。关于发病机制，目前有两种学说^［4］：一种是非肿瘤性淋巴细胞在CNS反应性聚集所致肿瘤样增生，其聚集可能发生于感染过程，也可能是病毒诱导；二是淋巴结和淋巴结以外的B淋巴细胞被激活，并间变为肿瘤，瘤细胞在血液内迁移，损害血脑屏障(BBB)，由血管内向CNS游出而成为CNS淋巴瘤。Jiddand等^［7］在对原发性CNS淋巴瘤进行CT扫描时， 发现全脑出现普遍增强，从而认为BBB的损害与淋巴细胞由血管内向外游出有关。

本文7例无明显的病毒感染史与免疫力低下病史，其发病原因不明。

2.2发病情况与病理类型：1988年以前国外报道：原发性CNS淋巴瘤发病率约占CNS原发肿瘤的0.3%～1.3%，占结外淋巴瘤的2%以下，占全身各系统恶性淋巴瘤的0.7%，占全身非霍奇金淋巴瘤的1.7%^［8］。但近年来有明显增长的趋势，约占颅内肿瘤的3%。本文作者检索统计我国近15 a来报道，12省市内，北京地区占报告总数的25%，山东占15%，苏州占13%，其余依次为浙江、上海、广州、南京等，是否与AIDS有关未见报道。

本组资料提示，近10 a来，我们收治的原发性CNS恶性淋巴瘤约占收治的颅内原发肿瘤的0.7%，占结外淋巴瘤的0.2%，约占全身各系统恶性淋巴瘤的0.4%，占全身各系统非霍奇金淋巴瘤的0.7%。较国外报道低，与国内上述地区比较例数也少，可能与地域有关，尚有待考证。

经过神经流行病学调查，发现以下三类人员具有易感性：①器官移植接受者。②AIDS患者。③先天性免疫缺陷者(如Wiskott-Aldrich综合征，系统性红斑狼疮，EB病毒感染者及类风湿患者等)^{［4，7，9，10］}。因此，以上三类人员患CNS疾病时要引起注意。

2.3临床表现与诊断：因原发性CNS淋巴瘤与其他脊髓病变所致表现无特异性，故易误诊。本文结合本组7例与文献报道21例进行分析，病人的术前误诊情况分别为：椎管内占位10/28，急性脊髓炎5/28，脊髓病变3/28，腰椎间盘突出3/28，颈椎病2/28，颈膨大病变1/28，因放射痛误诊为肺炎，急腹症各1/28，误诊为神经鞘瘤1/28。

CT和MRI对早期诊断具有重要意义，可显示脑实质原发性恶性肿瘤(PML)和脊髓占位。虽难以显示蛛网膜下腔和玻璃体PML，但在排除脊髓意外伤害和非占位性病变有一定意义^［4］。本文7例均经CT或MRI检查后发现病变部位，才手术治疗。在不能行CT或MRI，或需进一步证实又不能手术时，文献报道通过腰穿、脑脊液离心收集细胞，经免疫细胞学(如单克隆抗体标记技术)可增加瘤细胞的阳性检出率^［4］。另可行经皮活检术。但确诊仍需病理诊断。

本组资料7例病理证实为非霍奇金淋巴瘤，5例为B细胞型、1例为T细胞型，1例为组织细胞型。与Whebon^［9］及Koeller等^［2］报告均为B细胞型不一致，与国内修元德^［11］报告有T细胞型一致。我国10 a前曾有报道病理类型为霍奇金病，文献［12］认为使用现在的WHO统一标准，应划分为大细胞性非霍奇金淋巴瘤。

本文7例中有1例发病5个月后发生远处转移。一般的报道极少远行转移，国外有报道62例原发性CNS恶性淋巴瘤有5例在治疗35个月后发生远处转移^［13］，而局部未复发。

2.4治疗：手术治疗只能局部切除或仅取材活检，确诊后需行放、化疗，如肿瘤全切除，会导致相应的功能障碍，如本文例3。标准的治疗以往一直是全脑放疗。国外1995年已注意到在放疗结合化疗方案方面的发展，以及降低颅脑脊柱损伤，放疗剂量减少后发的神经病学的后遗症^［3］。对非AIDS相关的原发性CNS淋巴瘤患者，放疗后加化疗的中位生存期由单纯放疗组的2～5个月提高到30～45个月^［3］。本组资料采用手术＋放疗＋化疗的手段生存期也可达32个月，与国外相近，而单纯手术者只有5个月生存期，均低于手术＋化疗或手术＋放疗＋化疗/化疗＋放疗。目前化疗的地位越来越重要。

2.5化疗方法：一般认为只有大剂量MTX可通过血脑屏障，或鞘注MTX可治疗颅内肿瘤，文献［8］曾报告11例PCNSLM HD－MTX治疗后45%CR，36%PR，3例1 a以上生存，但Aitman报告仅获短期生存。我们用HD-MTX观察只能获短期缓解。

波兰的Doolittle提出了国际性的项目：破坏血脑屏障治疗恶性肿瘤。指出：当化疗与渗透性地打开血脑屏障的方法相结合时，化疗作为治疗恶性肿瘤的<