摘要为了探讨直肠癌术后会阴部肿块的诊断、治疗和预防方法，作者回顾性分析了直肠癌术后会阴部肿块再手术12例患者。结果8例诊断局部肿瘤复发，4例为瘢痕增生形成的肿块。认为原发癌肿的分期、浸润程度、手术清扫范围、会阴部感染、异物刺激以及综合治疗措施是影响局部复发和瘢痕增生的重要因素。

中图分类号：R657.1文献标识码：A

AbstractTo study the diagnosis, cure and prevention of perineum tumour developed after operation for rectal carcinoma，12 cases of perineum tumour developed after operation for rectal carcinoma were reviewed analises. The results showed 8 cases were diagnosed as local recurrences of tumour and 4 cases as tumour caused by cicatrix accretion. This suggested that the stage of primary carcinoma, depth of invasion, scope of operative removal, perineum infection, foreign body stimulation and comprehensive treatment have important effect on the local recurrence and cicatrix accretion.

Key wordsAfter operation for rectal carcinomaPerineum tumourOperative treatmentPrevention

直肠癌术后患者发现会阴部肿块并不少见。如何确定肿块性质并采取合理治疗是临床医师经常遇到并感困难的问题。1993年3月至1999年12月，我院收治直肠癌术后会阴部肿块12 例，现就其诊断与治疗探讨如下。

1临床资料

1.1一般资料本组男7例，女5例，年龄30～82岁。其中Miles手术10例，Dixon手术2例。初次手术病理：直肠腺癌9例，直肠粘液腺癌3例。临床分期Dukes B期3例，DukesC期9例。发现会阴部肿块时间：术后1年7例，2年3例，3年以上2例。患者主诉骶尾部疼痛，有下坠感。9例能清楚触及肿块存在，3例经CT检查证实。2例伴有会阴部窦道形成，其中1例同时伴有膀胱窦道形成。5例CEA值超正常标准，3例伴有肝脏或肺脏转移。

1.2治疗方法及结果经腹会阴联合切口肿块切除2例，经会阴部切口肿块切除10例，其中1例伴有膀胱窦道形成者同时行膀胱部分切除，1例肿块侵及阴道后壁行会阴部皮瓣转移阴道后壁成型术。术后病理报告：局部肿瘤复发8例，慢性肉芽组织增生4例。随访2～6年，3例死亡均系伴有远处转移者。

2讨论

2.1直肠癌术后会阴部肿块的诊断①直肠指诊定期细心的直肠指诊非常重要，对所有可疑病变如结节、硬化和赘肉必须做内窥镜检查和活检，对可疑的症状、体征应作进一步检查。②影像学检查CT及MRI对肿瘤的形态及位置的诊断具有特殊价值。CT扫描当肿瘤直径大于2cm时，阳性率几乎可达100％，但对肿瘤的性质只能做临床参考。Gobriel认为与CT相比MRI对软组织之间的对比度大，且能在多平面进行扫描，准确性明显高于CT^〔1〕。直肠内及阴道内超声因其价格低廉，检查时间短，可用于直肠癌术后患者的常规检查，对肿块的早期发现有一定意义。阴道内超声若发现肿块周围淋巴结受累及，则对诊断肿瘤复发提供了有力证据。③肿瘤穿刺细胞学检查在影像学检查定位的基础上进行肿瘤穿刺细胞学检查应被列为常规。但由于复发肿瘤中瘤细胞的分布、坏死组织和取材者的经验等因素，往往会影响检查结果而出现假阴性。本组1例曾3次行肿瘤穿刺细胞学检查，病理均报告为纤维组织，术后肿块病理报告为肿瘤复发。④免疫学检查CEA值升高作为肿瘤复发或转移标志是可靠的。文献报道，复发的大肠癌中CEA值增高者可达74％^〔2〕。尤其对直肠癌复发的早期诊断具有更明显的优势，其诊断符合率高于CT、MRI等其他检查手段。本组8例肿瘤复发中5例CEA超过正常值。

2.2直肠癌术后会阴部肿块的治疗直肠癌术后会阴部肿块的处理原则①位置表浅的孤立性肿块，无论性质如何均应积极手术治疗。术中冰冻切片检查，若是肿瘤复发则行根治性切除。②肿瘤位置深、范围广、边界不清楚、患者无明显症状、临床缺乏肿瘤复发的证据，可继续观察，但须严密随访。③已形成会阴窦道者，进行扩创引流或窦道切除，并作细胞学检查，如发现肿瘤细胞按复发癌处理。手术选择患者自觉症状重，CEA值升高，结合其他辅助检查有可疑复发征象，可视为肿瘤复发，根据病人具体情况选择相应的治疗方法。①根治性切除术：无远处转移的会阴部复发癌应争取行根治性切除术，尽管有较高的手术并发症发生率和手术死亡率，但对提高5年生存率有一定意义^〔3〕。手术方式可根据肿瘤复发部位和浸润范围采取经腹或经会阴途径，若肿瘤侵犯周围组织器官如阴道、膀胱等，可联合切除，甚至考虑行全盆腔脏器切除。②姑息性手术：晚期复发肿瘤，患者不能接受放疗时，可考虑姑息性切除，以达到减轻症状的目的。但应充分考虑到手术的并发症及死亡率，避免给患者带来更大的肉体及精神上的痛苦。③放射治疗：复发癌固定切除困难，或有远处转移，全身情况差，可予放射治疗。绝大多数患者放疗后可缓解或减轻局部症状。至于放疗是否可以延长生命目前尚无定论，但可明显改善患者生活质量^〔4〕。④化疗：局部复发患者全身化疗意义不大，经髂动脉介入治疗可能使肿瘤缩小，减轻患者疼痛症状。

2.3直肠癌术后会阴部肿块的预防从会阴部肿块形成的原因如感染、异物刺激、手术切除范围、肿瘤细胞脱落种植等因素分析，预防措施包括：①严格掌握手术适应症，对位置低，Dukes C期的肿瘤，不可过分强调保肛手术。保肛手术应在保证肿瘤根治的情况下进行。②细致手术操作，防止会阴腔感染。除了注意患者围手术期营养支持与合理使用抗生素外，术中应尽量避免肠管污染术野，彻底清除血凝块，减少缝线等异物，正确安置有效的引流管。③遵守无瘤操作原则，力求手术彻底，手术切口应足够大，探查时避免过分挤压肿瘤以减少肿瘤细胞脱落种植或转移的机会。术终高温蒸馏水和5-FU冲洗盆腔为有效措施。④加强手术前后综合治疗。现有资料表明，直肠癌术前术后放疗对控制局部复发，改善生存有积极意义。⑤重视随访，提高患者的防癌意识。强调术后定期检查的意义，特别是术后1年，注意CEA的动态变化，有疑问者要特别严密随访。

参考文献

1，Gabril P.Recurrence rectal cancer: diagnosis with MR imaging versus CT.Radiology，1998，168：307.

2，郝力强，万勇.CEA检测及临床的新进展.国外医学（外科学分册），1999，26（4）：197.

3，李东华，郁宝铭.结直肠癌术后复发处理的探讨.普外临床，1995，10（2）：68.

4，王强，王元和.肛肠外科学理论与实践（第1版）.北京：人民军医出版社，1998，120.

（2000-07-10收稿）