胰十二指肠切除术（PD）是治疗Vaters壶腹癌、十二指肠乳头癌、胆总管下端癌及胰头癌的经典术式。PD切除范围广、创伤大、时间长、出血多，对患者侵袭较大，术后易发生出血、腹腔感染、胆瘘、胰瘘等并发症，其中以出血（腹腔内手术野出血或消化道出血）和胰瘘为多。因此，降低胰十二指肠切除术的并发症对提高疗效十分重要。

1腹腔出血

防止腹腔出血包括两方面：①术前纠正凝血功能异常施行胰十二指肠切除术的患者，术前多有黄疸、肝功能不全、凝血机制不良。因此，术前最好行经十二指肠镜鼻胆管引流或经皮肝穿刺胆管引流（PTCD），后者可将引流的胆汁经鼻十二指肠管回输，以降低黄疸、内毒素血症，改善肝功能、术前营养状态和凝血机制等，这对减少术后创面渗血及并发症非常重要。②按解剖层次规范化操作胰头周围血管的解剖要在无血管的间隙中进行。探查暴露门静脉前，必须将其浅面的胃右动脉及胃十二指肠动脉分别切断。门静脉肠系膜上静脉轴与胰颈部分离时，要在二者之间的疏松间隙钝性分离，上下逐步会师，而且要在门静脉肠系膜上静脉轴的前壁分离，不能在此轴的两侧壁上分离。

原发性腹腔出血常在手术后早期，新鲜血液自引流管流出，多为术中止血不彻底或凝血功能障碍所致。应予严密观察，立即输液和输血，应用止血药物。若为凝血功能障碍创面渗血，应用凝血酶原复合物可收到良好的效果。经上述治疗病情不好转，出现脉快、血压下降、尿少等休克症状，不能除外腹腔内活动性出血时，应及时开腹探查。

继发性腹腔出血多发生于术后1～2周，由于胰瘘或胆瘘消化液腐蚀周围组织，尤其是吻合口附近的血管被腐蚀常可引起致命性大出血。为预防术后继发性腹腔出血，可在胰十二指肠切除术后常规行主胰管及胆管内引流。即使发生瘘，胰液和胆汁大部分可经内引流管引出体外，少量漏入腹腔的可经腹腔引流管引出。如有活动性大出血，可考虑血管造影检查；如造影发现胃十二指肠动脉残端出血，肝动脉栓塞可收到良好效果。如为静脉出血难以处理，手术探查止血难以获得成功，对此应持谨慎态度。

2胃肠道出血

术后早期出血多考虑为胃粘膜下和胰腺残端止血不彻底所致。术后1周左右的消化道出血多为急性胃粘膜病变所致。有学者证明梗阻性黄疸时胃粘膜防御机能下降是发生急性胃粘膜病变的主要原因。术后常规应用H₂受体拮抗剂有利于预防急性胃粘膜病变的发生。甲氰咪胍除能抑制胃酸分泌，减少胃液内氢离子并使胃蛋白酶活动度降低外，可能还具有对粘膜细胞的保护作用。临床常用量为400～600mg，静脉滴入，每日2次。一旦发生急性胃粘膜病变即出现呕血或便血，严重者可出现失血性休克。应立即大量输血，应用止血药物，同时以去甲肾上腺素冰盐水灌洗胃。也可以应用生长抑素（Somatostatin）或其衍生物。

3胰瘘

胰瘘是PD术后致命并发症，发生率在10％左右。胰瘘多发生在术后5～7日，如术后每日腹腔引流量超过50ml且淀粉酶含量超过1500U／L，即可诊断胰瘘。救治措施为：①不失时机地进行充分、有效的外引流，持续吸引，保存引流管通畅；②胃肠外营养（TPN）、生长抑素（Somatostatin）或其衍生物联合应用，对抑制胰腺外分泌，促进胰瘘窦道愈合有良好的效果；③根据腹腔感染情况及药物敏感合理选用抗生素；④瘘口周围皮肤涂氧化锌软膏免受胰液刺激。为预防胰瘘的发生，我院自1993年对胰肠吻合方法进行了技术改进，即空肠胰腺残端一层套袖式套入吻合。方法：①在胰颈处横断胰腺后，游离残端至少2cm，找出主胰管，向主胰管插入一直径与之等粗带有侧孔的硅胶管，可吸收线固定于胰腺断面上，胰管引流管经空肠隧道引出体外；②距胰横断面1cm胰腺上下缘7号丝线各缝合1针，缝扎上下缘胰横动脉并作牵引，然后将上下缘2针牵引线距空肠断端1cm经肠腔系膜缘及对系膜缘分别缝出肠壁外，牵引线将胰腺套入空肠，打结固定。行空肠断端与胰腺被膜（前面）和胰腺实质（后面）间断缝合；③胆肠吻合时，常规在吻合口处放置T型管；如胆管不扩张，可放置支撑管，引出体外；④常规行营养性空肠造瘘术。空肠造瘘启用后，外引流之胆汁和胰液（有时包括胃液）混合过滤，经空肠造瘘回输。采用该方法进行胰肠吻合60余例，未发生胰瘘。

4胆瘘

胆瘘是PD术后较少见的并发症，多因吻合口缝合不严密所致。其常见症状为术后1～2日内引流管引流出胆汁。如于术后5～7日发生胆瘘，多考虑胆管游离过长、血供障碍引起的胆管坏死所致。预防胆瘘可采取以下措施：①胆总管和肝总管的血运是自下而上的，保证胆管血运，胆管游离长度不应超过1cm；②胆管空肠吻合要对等、严密；③胆肠吻合口处常规放置T型管或支撑管。一旦发生胆瘘，若引流通畅，可观察，待窦道形成后，夹闭引流管2～3日，如无不良反应，可拔除引流管，再拔除T型管或支撑管。我院遇2例胆瘘，引流量每日300ml左右，经上述处理后，患者顺利出院，避免了二次手术修补瘘口。

5腹腔感染

腹腔感染是PD术后的严重并发症，胰瘘和胆瘘是发生腹腔感染的主要原因。另外尚有许多因素可导致腹腔感染，如剥离面过大、渗血多；伤及淋巴管未确切结扎，渗出潴留；胰腺钩突未彻底切除，残留钩突分泌胰液；术中胆汁、胰液和胃液流入腹腔而未彻底清除冲洗；以及患者营养状态差，免疫功能低下等。我们认为，预防和治疗腹腔感染应注意以下几点：①术前改善患者的营养状态，纠正贫血，低蛋白血症等，增强病人的抵抗力；②预防性应用抗生素，麻醉后立即经静脉输注广谱抗生素；③重视无菌观念和精细操作，尽量避免胆汁、胃肠液外溢污染腹腔。注意剥离面止血，廓清淋巴结时注意结扎淋巴管；④清洗腹腔，胰十二指肠切除术后，消化道重建前要彻底清洗腹腔，消化道重建后再彻底清洗腹腔一次；⑤充分引流。在胆肠和胰肠吻合口附近放置引流管。如果发生吻合口瘘，可改为双套管持续负压吸引。实践证明，胆、胰、腹腔三管引流对减少吻合口瘘及防止腹腔感染有积极意义，特别是腹腔双套管持续负压吸引效果更好。