1993年1月～1998年1月，我院应用Dick钉内固定治疗胸腰骨折并截瘫21例，临床效果满意。现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组21例中，男15例，女6例；年龄17～59岁，平均31岁。高处坠落伤4例，车祸伤11例，砸伤6例。损伤平面为T₁₁1例，T₁₂3 ，L₁14例，L₂3例。受伤至手术时间6小时～16天，平均3.6天。骨折类型按Denis分类^〔1〕，骨折脱位13例，爆裂骨折8例，全部为单一椎体的骨折。脊髓损伤程度按Frankel分类，A级6例，B级2例，C级7例，D级5例，E级1例。所有病例手术前及手术后均多次拍胸腰椎正侧位片，17例行CT检查。

1.2手术方法硬膜外麻醉下经后正中入路，充分显露损伤处上、下各一个正常脊椎，沿骨膜下剥离棘突和椎板上骶棘肌，两侧解剖至小关节突和横突基底部，解剖要求清楚，这样便于寻找椎弓根在椎骨后面的标志。然后查看是否有椎板骨折块突入椎管并给予切除，再于伤椎上下两椎的4个椎弓根中，按常规定位方法^〔2〕拧入Dick的4枚螺钉，采用撑开器将脊椎骨折脱位撑开复位，同时配合对抗牵引手法复位，复位后旋紧各个螺母。如有关节脱位及旋转，术者用剥离器提拉棘突或骨膜剥离器撬拨复位，摇高手术台两端，骨折段保持过伸位。然后放置螺棒，同时横突间植骨融合，创腔内放置胶皮引流管1根，术后24～48小时拔除引流管。即可在床上行康复训练，卧硬板床休息3个月后再下床活动。

1.3治疗效果术后21例均行X线片检查，随访5个月～3年，平均16个月，术后神经功能按Frankel标准，术前A级6例中，术后恢复到B级2例，C级1例，D级2例，无恢复1例。术前B级2例中，术后恢复到C级1例，D级1例。术前C级7例中，术后恢复到D级3例，E级4例。D级5例均恢复到E级。全组病例中，术后A级1例，B级2例，C级2例，D级6例，E级10例。

2讨论

治疗胸腰椎骨折并截瘫的主要目的是恢复胸腰段脊柱的正常序列和椎管容积。使受压的脊髓得到充分减压，并提供可靠的固定，胸腰椎骨折伴有脊髓损伤早期，手术减压、复位、坚强可靠的内固定有助于脊柱生物力学的稳定及损伤脊髓的恢复和防止脊髓继发性损害。目前手术途径有前路和后路两种。我们认为行后路内固定，不仅可以去除对脊髓的致压物使脊髓或马尾神经得到减压，而且创伤小，容易整复关节突骨折脱位，对椎板骨折块也可以切除，同时内固定器械置于张力侧，对脊柱的稳定性起到了良好的效果。笔者认为，造成脊髓神经受压的因素主要源于椎体后缘的骨块及由于脊柱后突成角和椎体间的移位导致伤椎后上缘的压迫。对第二种原因的压迫，通过良好的复位固定就可以达到有效的减压目的。但对椎体后缘的骨块却只能部分复位，达不到解剖复位，对椎管的占位也不能完全解除。所以对胸腰椎骨折合并脊髓神经损伤者，应根据不同情况，决定是否在复位的同时行椎管侧前方减压术，而不是完全依靠内固定器复位的间接减压作用，否则将会影响脊髓神经功能的恢复。

对于脊髓的探查，我们同意吴太安^〔3〕等的观点，认为凡是椎体爆裂骨折可疑脊髓前方有压迫者，可通过切除的椎板探查，对于骨折脱位及椎板骨折，在整复脱位及恢复脊椎后弓角之后，骨折已复位，不再压迫脊髓者无须处理脊髓，不能复位且压迫脊髓者应给予切开减压。

胸腰椎骨折合并截瘫的手术时机的选择存有争议^〔4〕。大多数学者认为若骨折后截瘫症状进行性加重，宜急症手术减压，而对于完全性截瘫或非进行性加重的不完全截瘫应延迟数日，待水肿减退后限期手术，孙康等学者认为手术最佳时机在伤后3～7天^〔5〕。我们认为胸腰椎骨折合并截瘫的病人，要求手术越早越好，一般在伤后6小时内最好，当然超过24小时仍然不能放弃手术治疗，对于神经功能不稳定的脊椎损伤及一些非进行性的神经损伤，应尽早切开整复减压及内固定，以避免加重创伤，本组病例有1例受伤后10天才行手术治疗，术后2年随访病情较术前无改善。

Dick钉系统内固定治疗胸腰椎骨折并截瘫的患者，固定阶段短，对脊椎活动影响不大。既可使脊椎达到三柱固定，又不影响椎体的活动，而且内固定坚强，切口小，手术创伤小，安全，只要操作仔细，不会加重脊髓的损伤。通过复位杆的合拢，钉在罗纹杆上的上下移动，产生椎体前缘张开力，达到复位及矫正后突畸形的目的。但临床中我们也发现由于Dick钉的直径较细，钉棒之间关节螺母较多，易松动脱落，术中依靠钉棒之间的棒桥旋转使得压缩的椎体复位，对于一些重度脱位的病人来说难以达到有效的复位效果，甚至会出现椎弓根螺钉尾部折弯，而未达到复位的情况。而且只适合单一椎体骨折脱位的手术复位固定。因此临床上应用Dick钉内固定治疗胸腰椎骨折并截瘫的情况需要进一步探讨。

参考文献

1，Denis F.The three-column spine and its signification in the classification of acute thorcolumbar Spinal injuries.Spine,1983，8:817.

2，彭阿钦，张英泽，吴希瑞，等.经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折脱位.中国脊柱脊髓杂志，1995，5（2）：27.

3，吴太安，吴宪宏.胸腰椎及腰段脊柱脊髓损伤56例治疗探讨.骨与关节损伤杂志，1999，14（3）：187.

4，吕实川，苏伟，刘思荣，等.脊髓内外减压治疗胸腰段脊髓损伤.中华骨科杂志，1995，15（4）：210.

5，孙康，姜长明，王立德，等.胸腰段骨折并截瘫手术内固定并疗效比较.骨与关节损伤杂志，1999，14（2）：97.

（2000-05-03收稿）