小切口胆囊切除术（MC）以其创伤小、恢复快、痛苦轻、住院费用低等优点，近年来愈来愈受到临床关注。1997年10月～1999年10月，我院施行小切口胆囊切除手术84例，效果良好。现报告如下。

1临床资料

本组84例中，男48例，女36例；年龄32～79岁，平均为（51.34±6.29）岁。其中，急性胆囊炎5例，慢性胆囊炎急性发作3例，胆囊结石并胆囊炎54例，胆囊息肉24例。本组84例患者中，行急症手术5例，择期手术79例；切口取右肋缘下斜切口76例，右上腹旁正中切口8例，切口长度为4～6cm。施行连续硬膜外麻醉79例，局部浸润麻醉2例，气管插管全麻3例。平均手术时间60分钟，平均出血量90ml。本组84例无胆管损伤、胆漏及术后出血发生。除1例术后死于急性心机梗塞，1例因糖尿病切口愈合延迟外，余无其他并发症发生。大多数患者术后第2天能下床，能进饮食，伤口愈合后腹部仅留下细小瘢痕。术后无腹痛、畏寒、发热、黄疸等症状。

2讨论

施行小切口胆囊切除术，由于术野小和深部操作带来的潜在危险，许多外科专家对此持谨慎态度。但是，小切口胆囊切除术避免了大切口的创伤及腹腔镜胆囊切除昂贵的住院费用，无须特殊器械，与传统手术方式相比，缩短了手术时间和麻醉时间。由于切口小，损伤也较小，故术后一般无须镇痛。术前绝大多数患者不置胃管、尿管，术中一般不置引流，术后恢复也较快，住院时间短，易于被患者接受^［1］。但因为手术切口小，术野暴露不充分，而且肝外胆道解剖变异较多，反复炎症也可使胆囊周围粘连紧密，如不能严格遵守规范的手术操作，会引起一系列并发症。

对小切口胆囊切除术来说，病例选择和麻醉效果十分重要。小切口胆囊切除最主要的困难是暴露问题，由于切口一般为4～6cm，而术野暴露范围一般不能小于5cm×6cm，能完全容纳两个手指进入腹内进行操作，这就要求麻醉效果要好，腹肌不能紧张，患者不能过于肥胖。本组资料中大多数施行连续硬膜外麻醉，有3例老年患者合并冠心病心肌缺血，施行气管插管全麻，2例年轻（35岁，42岁）体形瘦的择期手术患者选用了局麻，效果也比较满意。笔者体会，对于急诊患者要慎做小切口胆囊切除，因为急慢性炎症的反复刺激会造成胆囊壁水肿、粘连，增大手术难度^［2］。再者，对合并肝硬化门脉高压患者也要慎用小切口，因为此类患者的门脉系统压力较高，术中容易出现难以控制的出血。本组中有3例合并肝硬化门脉高压患者，我们采用了胆囊大部切除术，即保留胆囊后壁，术中不分离胆囊三角，烧灼残余胆囊粘膜，手术效果与标准胆囊切除相似，优于胆囊造瘘术，而且避免了潜在的危险。

同传统胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术一样，小切口胆囊切除术术中常见的并发症为：胆管损伤和出血。为预防之，小切口胆囊切除要充分暴露Calot三角，分离结扎胆囊动脉，游离胆囊管后结扎一道吊线，自胆囊底部剥离胆囊，明确三管关系后再切断胆囊管。若术中出现难以控制的出血可先压迫止血，看清出血点后再钳夹止血，切勿盲目钳夹止血，以免在慌乱中损伤胆总管。要细致分离胆囊三角，注意胆道解剖变异。对胆囊管较短，胆总管较细者，不要强行牵拉胆囊壶腹，否则会使胆总管成角，易误认为胆囊管而横断之。分离胆囊时，一定要在浆膜下剥离，这样出血较少；剥离胆囊若突破至浆膜外，则会导致创面粗糙，出血较多。对于肝床渗血，因切口小，术野小，缝合肝床相对困难，一般行电凝止血，而不缝合肝床，止血重点是胆囊浆膜缘。另外，如果术中出现暴露困难或危险，应果断延长切口，切勿勉强，决不能因为追求手术方式而影响手术效果。延长切口绝不是手术失败，而是对患者负责，因为手术结果才是最重要的。我们有3例患者开始时选择小切口，2例因为胆囊周围粘连、1例出血原因不明而延长切口，效果满意。小切口胆囊切除术对手术者操作技术提出了更高的要求，只有熟悉解剖，熟练操作，逐渐积累经验，才能在小切口胆囊切除术时得心应手，取得良好的手术效果。

参考文献

1，曹金铎，张华伟.小切口胆囊切除术.实用外科杂志1994：14：691

2，周建华，赵家瑜，冯德凡，等.小切口胆囊切除术.胆管损伤的原因分析.中华普通外科杂志.1999；2：132.

（2000-07-18收稿）