弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury DAI）是一种较常见的重型原发性脑组织弥漫性损伤，是导致患者伤后死亡、植物生存或严重神经功能废损的主要原因。1992～1998年，我院收治DAI患者47例。报告如下。

临床资料：本组男42例，女5例；年龄19～65岁，平均47.6岁。致伤原因：车祸44例，坠落伤3例。本组病人伤后皆有原发性昏迷，入院时格拉斯哥昏迷分级（GCS）均＜8分（其中36例为4～6分）。37例肢体运动异常，单侧病理征阳性9例，双侧病理征阳性21例；腱反射亢进24例，减弱或消失23例；去脑强直发作11例。本组9例双侧瞳孔散大，10例单侧散大，6例双侧瞳孔缩小，22例瞳孔大小多 变。47例患者伴下肢骨折4例，上肢骨折3例，肝破裂2例，脾破裂1例，血气胸2例。本组病人均于伤后24小时内行CT检查，7例伤后4～7天行MRI检查。其中大脑灰质与白质交界处多发点片状出血，皮质与髓质分界不清者32例（分别位于额、颞、顶枕叶）。出血在基底节区12例，胼胝体6例，脑干8例，脑室内6例，弥漫性脑肿胀21例，伴硬膜下血肿3例，硬膜外血肿4例，脑实质内血肿2例，脑挫伤10例。

治疗：本组病人以非手术治疗为主，采取脱水、利尿、降颅压，大剂量激素冲击治疗，钙离子拮抗剂及脑细胞代谢活化剂，保持呼吸道通畅，维持水电解质酸碱平衡，防治并发症和早期行高压氧治疗。其中6例因合并颅内血肿行血肿清除术，7例因一侧大脑半球肿胀、占位效应明显行单侧去骨瓣减压，2例行双侧去骨瓣减压。

结果：按GOS评分，治愈11例，中残13例，重残或植物生存12例，死亡11例。其中2例死于肾功能衰竭，1例死于心功能衰竭，2例死于呼吸道感染。其它6例均死于重度原发性脑损伤及其继发病变。

讨论：①病理学改变：近年来对轴索超微结构的研究越来越多，发现DAI是轴索神经微丝的断裂，急性期可看到轴索断端轴浆积聚所致的轴索收缩球（ARB），中期有非特异性巨噬细胞反应，清除受损的髓鞘产物，并有成簇小胶质细胞，晚期则可看到神经长束非特异性纤维退行性变。颅内微血管改变是伴随轴索损伤的一个重要因素，这就提示我们早期改善脑微循环，在DAI的临床救治中将会有一定裨益。另外实验表明：DAI病变的基础是轴索细胞内钙离子内流，导致轴索变性，局部缺氧水肿，严重时出现断裂。因此DAI病人早期给予钙离子拮抗剂，可阻滞轴索细胞膜上钙离子通道开放，减少细胞外钙离子大量内流，增强钙-ATP酶活性，增加细胞内钙离子排出，减轻细胞内钙超载，同时可以解除脑血管痉挛，改善脑微循环。②临床特征及对预后的影响：伤后昏迷程度和时间长短是判断预后的重要指标，昏迷时间长则提示预后不良。DAI昏迷的主要原因是大脑广泛性轴索损伤，使皮质与皮质下中枢失去联系，昏迷时间与轴索损伤的数量和程度有关。本组病人伤后意识障碍7天内恢复者17例，其中7例治愈，6例中残，重残3例，死亡1例，治愈率41.6％，病死率6.8％。23例伤后意识障碍在8～42天内恢复，其中4例治愈，6例中残，重残7例，死亡5例，治愈率17.4％，病死率21.7％，和上述观点相符。DAI患者伤后出现瞳孔变化，预示预后不良，考虑与合并脑干损伤有关。本组伤后出现瞳孔异常32例，死亡11例，重残及植物生存12例。③治疗：由于DAI致伤机理是剪应力所引起的弥漫性轴索断裂，非手术即能纠正，所以治疗以非手术治疗为主。近年来认为DAI伴有颅内高压的报告逐渐增多，其原因是DAI往往合并有弥漫性脑肿胀及局灶脑损伤，脑组织缺血缺氧致脑水肿。因此在治疗上我们主张加强脱水治疗与大剂量激素冲击疗法。由于激素具有多方面的神经保护作用，包括抑制脂质过氧化，减少细胞钙内流，维持神经元兴奋性等作用，早期大量使用甲基强的松龙的治疗方案，已被大多数学者认为确有其独特疗效。本组中采用的大剂量冲击疗法遵循了大量给药（30mg／kg），早期停药的原则，减少了并发症出现的机会，证实了本治疗的安全性。高压氧（HBO）及钙离子拮抗剂应用是DAI治疗中的重要手段。本组22例行HBO治疗，效果满意。我们体会是只要病人生命体征平稳，无颅内出血及其它严重并发症，均应早行HBO治疗。

（2000-01-05收稿）