颈部有咽、喉、气管、食管等重要器官及大血管、神经经过，一旦损伤，病情凶险，如救治处理不当，易致严重并发症或死亡。1990～1999年，我科共收治21例颈外伤患者，经及时正确处理，取得满意效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组21例中，男18例，女3例；年龄14～71岁。其中开放性伤16例（刀割伤6例，爆炸伤2例，车祸撞击伤7例，自刎伤1例），钝挫伤5例（车祸轧伤2例，挤压伤2例，异物撞击伤1例）。救治时间：伤后12h内18例，伤后12～24h内2例，伤后3天1例。21例患者中轻微外伤8例，伤口及颈部大血管出血休克3例，咽、喉、气管损伤出现声嘶和呼吸困难9例，其中声门上开放伤2例，甲状软骨和（或）环状软骨断裂6例，气管穿通伤1例，颈段食管破裂1例。

1.2治疗方法单纯清创缝合6例，保守治疗2例，气管切开后再行清创缝合8例，食管修补1例，颈外动脉结扎1例，颈内静脉结扎2例，行环杓关节复位术1例。失血性休克及时抗休克，喉部损伤术后置扩张模或T型管。

2结果

21例患者全部存活。气管切开插秋均在伤后1～3月内拔管，除5例留有不同程度的声嘶外，其余呼吸、语言及吞咽功能均正常。1例出现咽瘘患者经换药治疗瘘管完全闭合。

3讨论

颈部器官有上呼吸道和上消化道，喉气管损伤误吸及血肿或组织肿胀压迫导致呼吸道阻塞亦直接威胁患者的生命。文献报导，颈部开放伤患者的病死率可达15％，死亡原因多为窒息、重度出血性休克、气胸等^〔1〕。伴有颅脑等多器官损伤的患者，临床表现更加危急，因此，抢救时必须维护呼吸道通畅，尽快完成各项检查，确定有无合并其它损伤，尽快纠正休克，及时清创缝合。

3.1颈部大血管损伤的救治颈部大血管的损伤多为开放伤造成，常致大量失血或脑损害，应尽可能一期处理破裂伤口。对于有明显出血伴有休克表现，创伤部位涉及大血管区，虽经紧急处理后未见明显出血，但颈围进行性增大者，原则上都应立即手术探查。探查应在输血、补液准备的前提下进行。为保证术中气道通畅，以采取气管切开或气管插管静脉麻醉为宜。术中沿胸锁乳突肌前缘或原伤口延长切口，将胸锁乳突肌向后牵拉，在纱布压迫和吸引器协助下，尽可能暴露颈血管鞘，尽快游离出破裂的颈血管。颈内及颈总动脉的破裂口应尽一切可能给予修补，在裂口难以修补而必须结扎时，宁可结扎颈总动脉也不结扎颈内动脉，或行颈内动脉与颈外动脉吻合术，这样可保证颈内动脉的血液供应^〔2〕。颈外动脉、颈外静脉破裂应毫不迟疑地予以结扎。由于呼吸运动使胸部呈负压状态，颈部静脉损伤可有空气进入而导致心脏或肺栓塞，因此，在急救过程中应采取患者头低位，以防气栓形成。

3.2颈部外伤伴喉、气管损伤的救治急诊期应尽可能地一期修复其结构以防喉、气管狭窄。凡明确有喉气管损伤出现呼吸困难的患者，应及时行低位气管切开术，并力争在24h内手术处理。手术时喉内粘模及软骨要尽量保留，完全游离的组织才可以去除，并对位严密缝合使一期愈合，消灭喉内创面，以防肉芽生长。喉内置扩张子或T型硅橡胶管1～3个月。对于闭合性喉损伤的患者，一旦呼吸困难解除，病情稳定，应尽早行喉部检查；若间接喉镜检查不能成功，损伤性质不能 确定并有堵管现象，应高度怀疑有喉部结构改变，此时采用纤维喉镜或喉部CT检查，能清楚显示喉气管结构异常^〔3〕。对于无伤口的颈外伤不能忽视其潜在的危险性，必须留院观察，在药物治疗的同时，要有气管切开的准备，以免出现迟发性喉梗阻时措手不及。

3.3咽、食管损伤的救治咽、食管损伤有时早期症状不明显而导致漏诊，应在清创时仔细检查，食管穿孔可引起纵膈炎、脓胸等并发症，严重者可导致死亡。颈部皮下气肿、下胸部及腹部剧烈疼痛是食管破裂的三个主要症状。X线片常见筋膜间隙有游离气体，口服对比剂后X线片可见对比剂溢出食管外早期可确诊，但食管镜检查不能作为诊断方法^〔4〕。治疗上只需封闭伤口，注意周围引流，先自鼻腔插入鼻饲管，用3-0号肠线连续褥式缝合食管穿孔处粘模，再用肠线间断缝合食管肌层。分离一条带蒂的肩胛舌骨肌，覆盖于食管裂孔上，用肠线将肌瓣与食管前壁缝合固定。咽贯通伤时，手术清创应逐层关闭咽腔及颈部伤口，咽前壁组织应紧密缝合。较大裂口可行内翻缝合，必要时用带状肌加固，细小裂孔荷包缝合即可。术后应鼻饲，过早进食，极易引起颈深筋膜感染而致咽瘘，小的咽瘘经鼻饲及局部换药可以愈合，大的咽瘘则需重新手术修补。

参考文献

1，郑中立.耳鼻咽喉科诊断学.北京：人民卫生出版社，1989，85～85～198.

2，陈华，陈日亭.颌面颈部创伤学.北京：人民军医出版社，1984，175.

3，陈祥民，李玉香，程韶光等.正常咽部高分辨力CT解剖.影象诊断与介入放射学，1993，2：13.

4，WinterRP，WeigeitJ A.Cervicalesophagealtrauma. Arch surg，1990，125：849～852.

（2000-08-10收稿）