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一般资料：本组男22例，女4例；年龄4～14岁。骨折位于左侧11例，右侧15例。受伤至手术时间为2个月～4年。其中4例因漏诊未行处理，19例经手法复位后夹板或石膏外固定，3例经手术切开复位内固定治疗。本组病例均有不同程度的肘关节屈伸受限，2例严重者分别僵直于屈肘15°、40°位置。肘内翻畸形（提携角≤0°）4例，肘外翻畸形（提携角≥15°）1例。伴不完全性桡神经损伤3例，迟发性尺神经损伤1例。X线显示复位情况不良19例，5例大量增生性骨痂形成，2例肘关节周围严重骨化性肌炎。
治疗方法：采用肘外侧入路21例，内外侧联合入路5例。术中发现严重复位不良14例，部分病例肘关节周围大量骨化肌组织，骨折处有大量骨痂形成。术中尽量剔除骨痂，切除骨化肌组织，行韧带松解和神经减压，迟发性尺神经损伤1例术中给予尺神经前移术。3例行肘内翻畸形截骨矫形术，骨折复位后均以2枚克氏针交叉固定；3例外侧加用张力带钢丝。术后均采用石膏外固定。3～4周后去除石膏行功能锻炼，3～4个月取钢针。
治疗结果：本组26例中，随访22例，随访时间3～18个月。22例内固定物均取出。骨折愈合时间4～12个月。22例随访病例中，优（屈伸受限范围＜5°，提携角10°～15°）18例，良（屈伸受限范围≤10°，提携角5°～9°）3例，可（屈伸受限范围≤20°，提携角4°～0°）1例。
讨论：儿童肱骨髁上骨折早期治疗通常采用手法复位、骨牵引及外固定。但由于肱骨髁上冠状窝及鹰嘴窝的存在，使肱骨髁上骨折后不仅复位及维持对位困难，而且反复整复骨折易引起或加重神经损伤。因此，我们认为对于手法不易复位或骨折移位明显者，尤其伴血管、神经损伤病例应尽早手术治疗。由于儿童肱骨髁上骨折愈合快，局部易形成大量骨痂，而患儿往往早期不能积极的主动功能锻炼，因此易致畸形愈合及后遗关节功能障碍。至于手术入路的选择，肘后侧入路需切断肱三头肌腱并广泛剥离骨膜，术后易形成肱三头肌粘连及肘后关节囊挛缩，阻碍肘关节伸屈活动。外侧入路自肱三头肌与肱肌之间隙进入。切口表浅，显露方便，损伤少，且术后无肌腱粘连和不愈合之忧，可早期行动能锻炼。对合并尺神经损伤或复位困难者，采用内外侧联合入路，可同时暴露尺桡两侧，便于直视下行骨折复位内固定。我们认为，肘外侧入路为肱骨髁上骨折首选入路。术中应注意良好对位，固定牢固的原则，减少创面剥离范围，避免反复整复，彻底清除新生骨痂及骨化组织，必要时植骨处理。一般以2枚克氏针交叉固定即可。个别张力大和稳定性差者可外加张力带固定。术后通常用跨肩石膏固定2～4周，外固定情况下即可行患指伸屈运动，以促进血循环。只有早期、有效、规律地术后功能锻炼，逐渐增加活动范围，才能保证最大限度地恢复肘关节功能。
（2000-05-08收稿）
