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临床资料：本组20例患者年龄61～80岁，平均67岁。切除前列腺重量为27～82g，80％患者术前有尿潴留史。术后发生症状的时间为1周～半年不等。主要症状为排尿困难，尿线细或尿潴留。经B超、尿道膀胱镜、尿道造影及尿流动力学检查等明确诊断。
治疗方法与结果：4例膀胱颈挛缩和3例后唇抬高者行经尿道电切术，3例腺体残留、2例膀胱颈挛缩和3例后唇抬高者分别行经膀胱残余腺体切除术、膀胱颈前唇切开及膀胱颈后唇楔形切除术。3例尿道狭窄行定期尿道扩张，2例逼尿肌功能障碍者行导尿及药物保守治疗。结果：本组20例患者经随访1年均排尿通畅，最大尿流率＞15ml／s。
讨论：耻骨上前列腺切除术后膀胱出口梗阻原因：①膀胱颈挛缩：前列腺增生致膀胱颈长期慢性炎症，膀胱颈纤维化，膀胱颈存在肥厚及挛缩，而术中未作针对性处理。加之手术时为止血腺窝锁边缝合、荷包缝合及12点处横行缝合过分缩窄，使腺窝内嵌入组织过多。②膀胱颈后唇抬高：术中忽视了膀胱颈后唇的增生肥大，未作楔形切除，缝合膀胱颈时，后唇缝合过多使后唇隆起。③腺体残留：前列腺增生长期合并炎症，使腺体与周围紧密粘连，术中分离层次不清，腺体破碎或外科包膜破裂。④尿道狭窄：多由于处理前列腺尖部尿道时操作粗暴，撕裂后尿道所致。⑤逼尿肌功能障碍：前列腺增生致排尿梗阻，膀胱长期过度充盈，逼尿肌过度代偿。膀胱长期慢性炎症使逼尿肌纤维化，逼尿肌功能减退。还有膀胱老年性萎缩，顺应性降低等原因，术前未行详尽尿流动力学检查，忽视了逼尿肌功能减退在排尿困难中的作用，术前未做相应处理。膀胱出口梗阻的防治措施：①正确选择手术适应症，术前充分检查排尿梗阻的原因，行B超、膀胱镜、PSA及尿流动力学等检查，明确诊断。对于已存在膀胱颈挛缩和后唇肥大的患者要行膀胱颈后唇楔形切除术或单纯膀胱颈切开，要切断肥厚肌层，才能切断缩窄环。如合并前唇缩窄应加做前唇切开。②缝合前列腺窝时，缝合组织不可过多，缝合不能过分缩窄。处理前列腺尖部尿道时应轻柔，尽量用剪刀剪断，避免暴力牵拉撕裂后尿道。对于撕裂后尿道造成的尿道狭窄，可定期尿道扩张，常能收到良好的疗效。③对于增生腺体不大，长期膀胱炎症，排尿梗阻症状明显者，应考虑到腺体周围可能粘连较重，剥离可能困难，应行经尿道前列腺电切术（TURP）。对于腺体残留者，TURP也是其适应症。④术前诊断有逼尿肌功能障碍的患者应充分引流尿液，训练膀胱排尿，控制感染及辅助药物治疗，待尿流率改善后再行手术。
（2000-07-15收稿）
