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临床资料：本组男5例，女7例；年龄2～6岁，体重11～18kg。本组均自幼发现心脏杂音，活动后心悸、气短。胸部X线片示PDA表现，以左室增大，肺血管增多为著。超声心动检查示导管长度0.5～0.7cm，均为管型。
手术方法：患儿取右侧卧位，左上肢上举屈肘90°，前臂悬吊固定于麻醉架上，充分显露腋窝。取腋中线直切口，上起第二肋骨下缘，下至第5肋骨上缘，切开皮肤、皮下组织，锐性分离胸大肌背阔肌与前锯肌之间隙，沿前锯肌肌纤维方向劈开此肌，暴露出第四肋间，切开肋间肌，暴露出肋胸膜，在胸膜外钝性分离肋胸膜，上至胸膜顶，内至胸椎右侧。9例肋胸膜剥离完整，3例剥离肋胸膜时发生小破口，及时修补后完成剥离。主动脉弓、动脉导管纤维膜可锐性分离，注意保护迷走神经、左喉返神经。动脉导管采用浸后蜡油双10号结扎。术后不放置胸膜闭式引流管。
结果：本组手术过程均顺利，无手术并发症及死亡；术后复查彩超示分流消失。随访1～8年，无导管再通和其它并发症。患儿活动能力、体重、身高同正常同龄儿。
讨论：本组全部采用胸膜外切口入路，其优点是：①不进入胸膜腔，胸膜污染及液、气胸等并发症少，术后胸腔内无需放置引流管。②术中、术后对肺的膨胀无影响，肺挫伤小，可减少术后呼吸道并发症。③麻醉安全系数高，对呼吸循环的影响不大。④由于手术操作在胸膜外，对迷走神经、左喉返神经、膈神经损伤机会少。
新生儿胸膜菲薄，成年人胸膜柔韧性差。2～6岁儿童胸膜相对厚而坚韧，只要术者动作轻柔细致，一般会顺利完整剥离肋胸膜。如果剥离过程中胸膜发生裂口，可立即修补后再剥离，本组12例均采用胸膜外径路，剥离时间约35分钟。
本组采用腋下直切口，此切口短小，被上臂遮盖，瘢痕小。此切口只需劈开前锯肌，创伤小，经过的组织层次少，开胸关胸操作简单、省时。
腋下直切口径路术野暴露较差，操作难度大，且术中若导管破裂，处理较困难。故对成人导管或粗大导管合并肺动脉高压者不宜采用。
大出血是动脉导管手术中最危险的并发症之一。为预防之，手术中牵递结扎线时一定要用石蜡油浸泡，且应用双根10号粗丝线，结扎时用力均匀适当，切勿用力过度，以免结扎线离断，切割损伤导管壁。另外，分离结扎导管时可适当降压，这样不仅分离导管方便，而且可防止导管破裂出血。
（2000-08-30收稿）
