1980～1998年，我院收治20例食管化学性灼伤患者，现对手术时机选择、常用术式的优缺点及适应症等探讨如下。

1临床资料

本组男17例，女3例；年龄4～40岁；病程4个月至3年。病因为强碱灼伤14例，强酸灼伤6例。曾在外院进行保守治疗7例；行结肠代食管术失败4例，胃代食管术失败2例，空肠造瘘3例，胃代食管术失败行结肠代食管术再次失败1例，扩张治疗失败3例。入院后采用结肠代食管术10例，空肠游离移植代食管术3例，空肠瓣游离移植2例，部分代蒂空肠远段血管吻合移植术3例，前臂皮瓣游离移植2例。术后随访6个月至17年，患者均恢复正常吞咽，上消化道钡透示钡剂顺利通过重建食管，移植肠管蠕动正常，进食正常。

2讨论

食管化学性灼伤是由于误食各种化学性腐蚀剂所致，严重者可致死。幸存者大多发生食管不可逆性瘢痕狭窄，需要手术治疗。近年来，随着化学性腐蚀剂进入家庭，儿童误食后引起咽食管灼伤亦时有发生，其治疗一直是食管外科的难题。

由于患者大多因口渴而毫无戒备地大口吞咽腐蚀剂，故易导致口腔、咽、食道、胃的广泛灼伤。有学者提出，伤后12小时内常规做纤维食管镜检查，根据灼伤程度、范围进行分类，加强急性期处理，应用大剂量激素、抗生素，并行食管内置入硅胶支架等治疗^［1］，但都不能完全防止食管狭窄。也有学者提出扩张治疗的方法，但仍存在失败、穿孔及瘘管形成的可能。我们体会，食管重建术是本病切实可靠的治疗手段，手术成功的关键在于合理地选择手术时机和手术方式。

2.1手术时机选择吞服强酸强碱后3～4周食管粘膜先后发生充血、水肿、脱落坏死、肉芽组织形成及纤维母细胞沉积；5～6周时纤维母细胞转变为纤维细胞，食管组织变成纤维组织，导致管腔狭窄。随着食管组织的修复，肉芽组织增生，瘢痕形成，管腔僵硬狭窄，此时患者营养状况差，严重的吞咽困难可导致重度营养不良和脱水酸中毒。食管狭窄的程度和范围一般需5～6个月才能稳定^［2］，有学者认为，伤后2～4周可尽早手术。但我们体会，此时瘢痕狭窄程度不稳定，术后尚存在食管再狭窄的可能，以伤后5～6个月施行手术比较合适。

2.2术前准备虽然食管灼伤患者大多急切要求手术，但根据其伤后上述变化，医务人员不能顺从患者的要求而盲目施术。应高度重视术前准备，对于营养状况差的患者，可先行胃造瘘或空肠造瘘，灌注高营养饮食，必要时静脉补充白蛋白及脂肪乳，待其营养状况改善后再行二期手术。有条件的患者应于术前常规行上消化道钡透检查，明确狭窄范围，必要时行内窥镜检查。手术方案要周密，考虑到术中可能发生的情况（如肠系膜长度不够，血管条件不理想）及应对方法。

2.3手术方式比较

2.3.1结肠代食管术其优点为结肠长，可以移植到颈部；肠系膜血管弓变异较少，发育恒定，保留单支动脉及边缘血管弓能保证血供。缺点是污染重，易发生感染及吻合口瘘。对高位狭窄者，将结肠移植至下咽部时，距离远，张力大，吻合难度大，有失败的可能；故一般多用横结肠。横结肠易游离，顺蠕动，且抗酸力强，愈合力强，术后不易发生返流和误吸，横结肠代食管并用左结肠动脉升支供血是较佳的选择。本组2例为外院行结肠食管术后狭窄；本院行结肠代食管术10例，术后出现吻合口瘘2例，经引流换药后治愈，进食良好。此术式适用于颈胸段食管狭窄患者。

2.3.2空肠游离移植代食管术适用于单纯咽颈部食管入口狭窄、结肠代食管术失败及全食管狭窄者。颈段食管狭窄可用短节段空肠移植术，全食管或上胸段食管狭窄可用长段空肠移植术。手术的关键是小血管吻合，以及移植肠管上端和咽食管吻合口口径够大^［3］。本组2例在外院行结肠代食管术后狭窄患者均采用该术式恢复正常吞咽，上消化道钡透示钡剂通过顺利。

2.3.3部分带蒂空肠远端血管吻合术适用于咽颈及上胸段食管均狭窄者。

2.3.4空肠瓣游离移植术适用于结肠代食管术后颈部吻合口瘘或狭窄者。本组1例误食火碱后在外院行胃代食管术失败，后行结肠代食管术后出现吞咽困难，入本院后检查发现颈部吻合口狭窄，但吻合口以下均通畅。我们考虑患者已经历两次手术，再行空肠移植代食管术效果恐难保证，故采用空肠瓣游离移植术。术中先切除瘘口瘢痕及肉芽，暴露正常食管壁，量取缺损面积；然后取一段带肠系膜血管分支的空肠，于系膜对侧剖开，以系膜为中心修除多余管壁，使其与缺损面积相当，移植空肠瓣修补缺损，肠瓣所带的肠系膜上动、静脉与甲状腺上动脉或颈横动脉及颈外静脉吻合，重建血运。患者于术后恢复正常吞咽。

2.3.5胃代食管术其术后吻合口瘘发生率较结肠低，但缺点是易发生胸胃综合征，饭后由于胸腔胃压迫纵隔和肺，故易引起呼吸困难、胸闷不适等症状。该术式多用于中下段食管病变。

2.3.6游离皮瓣移植术主要用于颈段食管吻合口瘘。前臂皮瓣是1981年杨果凡创用的^［4］，该皮瓣厚薄适宜，供皮范围大，符合下咽及颈段食管重建的要求。Harri首先应用该皮瓣重建颈段食管，其手术成败的关键是血运重建。要选择距缺损区近，口径与皮瓣血管接近的血管做受区血管；以桡动脉、头静脉为蒂，受区血管多选择颈横动脉、颈外静脉或颈前静脉；显微外科技术吻合血管。术中应尽量缩短皮瓣缺血时间，术后常规用抗凝药、抗血管痉挛药。术前应常规进行Allen实验，确认尺桡动脉侧支循环良好。

参考文献

1.Fstrea A.Corrosive burns of the esophagus and stomatchs:A Recommendation for agressive surgical approach.Ann Thorac Surg,1986,41（3）：276.

2.苏应衡.实用胸部外科手术学.济南山东科学技术出版社，1996，615.

3.郭昭扬.血管吻合与空肠移植在食管外科中的应用.中华胸心血管外科杂志，1995，11（1）：5.

4.杨果凡.前臂皮辨游离移植术.中华医学杂志，1981，61：139.

（2000-09-15收稿）