目前，国内外一致公认的治疗急性缺血性脑血管病的有效方法是早期溶栓治疗，其目的是使血栓溶解，闭塞血管再通，及早重建脑血液循环，抢救半暗带，改善预后。

1溶栓机制

溶栓主要是溶解血栓内的纤维蛋白。纤维蛋白的溶解主要靠纤溶酶，纤溶酶不仅能降解血栓中的纤维蛋白和血浆中的纤维蛋白原，还能抑制多种血浆蛋白，如凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ等。

2溶栓的治疗时间窗

溶栓的治疗时间窗系指可进行有效治疗的时间，目前国际所采用的时间窗为3～6小时。治疗时间窗受多种因素的影响，如病情轻重、梗塞部位、血液内环境（高血糖、电解质紊乱）等，不同个体治疗时间窗有较大的差异。

时间窗的理论基础取决于半暗带，半暗带是指梗塞后围绕中心坏死区周边部的缺血处于“突触传递衰竭”阶段的脑组织，此时若及早恢复血供，脑细胞的功能可恢复。半暗带是一动态病理过程，随着缺血的加重，中心坏死区逐渐扩大、半暗带逐渐缩小，故尽早抢救半暗带的脑组织是溶栓治疗成功与否的关键。

3溶栓常用药物

3.1链激酶酶（Sfroptokinase，SK）SK的溶栓作用是直接或间接地激活纤溶酶原，使之变为具有溶栓活性的纤溶酶，溶解纤维蛋白，达到溶栓目的。纤溶酶在其生成过程中直接受循环中α₁-纤溶酶抑制物（α₁-PT）作用而灭活，只是纤溶酶大量产生超过α₁-PT的作用时，才能游离血中发挥其溶栓作用。因溶解纤维蛋白时将血中纤维蛋白原同时降解，因此易致全身纤溶亢进。此种溶栓作用称为“液相纤溶”，对局部纤维蛋白亲和力低，缺乏特异性，故局部给药优于静脉给药。静脉给药需大量，易引起出血。SK作用时间短，半衰期为30分钟，主要用法为：①静脉给药：15万～150万U，近来主张短期大剂量给药，即100万U加入100ml葡萄糖液或生理盐水中，1小时滴完。②动脉给药：0.6万～25万U。

3.2尿液酶（UroKinase，UK，商品名天普洛欣）其溶栓作用主要是激活纤溶酶原，使纤溶酶原变成纤溶酶，溶解血栓中的纤维蛋白，同时对血浆中纤维蛋白原有较强的亲和力和水解力，而导致出血。用法：①静脉给药：50万～200万U＋生理盐水100～200ml，静脉滴注，2小时内滴完。最初半小时可快速给予50万～150万U，临床症状明显改善（肌力恢复Ⅰ级以上）时，放慢静滴速度。若30分钟内已滴入200万U，观察15分钟临床症状无明显恢复，且脑动脉仍有闭塞的影像学改变，可考虑追加25万～50万U。②动脉给药：一般为50万～75万U。

SK和UK的共同特点是非选择性纤维蛋白溶解剂，使血栓及血浆内的纤溶酶原物被激活，由此产生的全身溶栓及抗凝状态有引起出血的危险（尤其是脑出血）。欧洲多中心急性脑率中研究即因此而终止，美国心脏及神经病学会也不主张用链激酶进行溶栓。

3.3组织纤溶酶原激活剂（TissuetypePlasminogenactivator，t-PA）天然的t-PA由内皮细胞所分泌，是一种单链丝氨酸蛋白酶，现通过DNA重组技术已生产出大量重组纤溶酶原激活剂（rt-PA）。t-PA与血栓内的纤维蛋白有较强的亲和力，能激活纤维蛋白上的纤溶酶原，使之变成纤溶酶溶解纤维蛋白。纤维蛋白降解产物（FOP）具有抗凝及抑制血小板聚集作用。t-PA选择性地与血栓内的纤维蛋白结合而发挥溶栓作用，不引起全身纤溶亢进，又称“固相纤溶”。其溶栓作用大于SK和UK，动脉给药与静脉给药作用相似较少引起出血。用法：①动脉给药：20～100mg／次。Mori等用40mg／20分钟或60mg／30分钟，与安慰剂进行对照试验，结果大脑中动脉再通率远高于颈内动脉颅内段。此外，症状发生4小时内接受治疗的47例患者的临床效果明显优于对照组。治疗太迟（＞9小时）者的疗效与对照组比较无明显差异。②静脉给药：15～150mg／次，体重＞65kg者总量为100mg，体重＜65kg者接1.25mg／kg计算。总量＞150mg／次，出血率为47％。现一般主张用量＜0.9mg／kg。

3.4蛇毒酶制剂目前，国内市场上所用的蛇毒酶制剂有抗栓酶、清栓酶、精制蝮蛇抗栓酶、蕲蛇酶、去纤酶、东菱克栓酶、降纤酶等。蛇毒酶中含有凝血酶样组分、纤溶酶样组分、抗血小板聚集组分及舒通组分等，从而有降低纤维蛋白原、抗凝、溶栓等作用。

常用的蛇毒制剂：①东菱克栓酶（DF-521）：首次剂量为10U＋生理盐水250ml静脉滴注（1小时以上），第3天和第5天各用5U，方法同上。②降纤酶：降纤酶中的凝血酶样组分作用于纤维蛋白原α-链中的精氨酸-谷氨酸肽链，但不作用于β链，对凝血因子Ⅷ不起作用，只形成微纤，不会使纤维蛋白交联成凝块，这种纤维蛋白不稳定，在动物体内很容易被纤溶形成FDP碎片从体内清除，同时体内的巨噬细胞也可将其吞噬清除。此种纤维蛋白也可促使内皮细胞释放t-PA，使纤溶酶原转变为纤溶酶，减少α-P1和PA1，从而溶解血栓。现卫生部全国脑防办、全国蛇毒研究中心及中华医学会正在进行全国大样本的多中心双盲对照试验，据中期评估，其降纤作用明显优于对照组。用法为首次10U＋生理盐水250ml，静脉滴注，第3天和第5天分别再用5U＋生理盐水250ml静脉滴注。对纤维蛋白原特高或纤维蛋白原降低不明显者，也可采用10U、10U、5U，使纤维蛋白原降至100mg／dl以下。

4溶栓治疗的血管再通率

4.1血管自然开通率脑梗塞后血管发生自然开通十分常见。据统计，脑梗塞闭塞血管24小时内自然开通者约占1／5；2天以内约1／3；1周以内约4／5。一般脑栓塞发病3天以内，多数栓子可移动或自溶，血管可开通；但脑血栓形成患者血管的自然开通率往往较低，一般3～5天达高峰，且多为部分性。

4.2动脉溶栓的血管开通率据目前国内、外报道，动脉溶栓3～6小时内颈动脉系统脑梗塞的开通率为46％～100％，平均72％，远大于自然开通率，我国“九五”攻关项目UK动脉溶栓（50万～75万U）的血管再通率为84％。

4.3静脉溶栓的血管再通率静脉溶栓的血管再通率较动脉溶栓低，且不同部位血管再通率差异很大（末梢血管再通率大于主干血管），目前资料统计再通率为21％～59％。

4.4溶栓治疗静脉窦血栓形成的血管再通率抗凝剂为治疗的首选药物。近年来，国外在治疗静脉窦血栓形成取得了一定进展。有人报道12例该病患者用t-PA溶栓治疗，6例完全恢复，3例部分恢复，2例出血加重，1例进步不明显。

4.5影响溶栓治疗血管开通的因素①血栓大小和血管堵塞部位：如颈动脉系统血管闭塞越近端，血管再通率越高；②梗塞类型：脑栓塞较脑血栓易再通；③血栓性质：静脉血栓较动脉血栓易溶解，陈旧机化的血栓则溶解困难；④血栓形成的时间：血栓形成的时间越长，越难以溶解，研究表明3小时以内易溶解；⑤闭塞血管的血液供应：完全闭塞时的血栓难以溶解，侧支循环好的血栓易溶解；⑥溶栓药物：剂量适当增加可提高血管再通率，但剂量过大易造成出血；⑦给药方式：动脉比静脉给药效果好，血管再通率高。

5适应症及禁忌症

5.1适应症①年龄18～80岁；②无意识障碍（基底动脉血栓形成者由于预后极差，故即使昏迷较深也不得作为禁忌症）；③CT排除脑出血，且无明显对应于神经系统功能缺损的责任性低密度灶；④溶栓治疗应在发病6小时内进行，但若为进展性卒中，可延长至12小时；⑤患者家属需签字同意。

5.2禁忌症①凝血障碍性疾病，低凝状态，出血性病者；②口服抗凝药物及凝血酶原时间＞15秒者；③48小时内用过肝素，且部分凝血活酶时间延长，低蛋白血症；④6个月内有过卒中，但无明显肢体瘫痪的腔隙性梗塞不受影响；⑤6周内做过大手术或有严重创伤；⑥收缩压＞26.6kPa、舒张压＞13.3kPa或收缩压＜13.3kPa；⑦曾发生过脑出血或出血性脑梗塞者；⑧血糖＜50mg／dl或＞400mg／dl；⑨3周内有胃肠道及泌尿系出血，或活动性肺结核者；?10?月经期、妊娠期、产后10天以内；?11?严重的肝、肾功能障碍者；?12?血小板数＜10万者；?13?溶栓药物过敏者；?14?急性、亚急性细菌性心内膜炎者。