患者男性，16岁，学生。因反复间断便血1个月于2000年5月22日入院。患者1个月前无明显诱因出现便血，每日1次，每次量约100 g，多为黑便，有时为暗红色血便，量较多。呈间歇性发作，伴有心慌、乏力。无反酸、嗳气、恶心呕吐及腹痛、腹泻，体温37～38℃。曾在当地医院诊断为上消化道出血，口服正肾素、云南白药，静脉应用止血药物、制酸药物及输血治疗，效果欠佳。查体：T38.5℃，P110次／min，R25次／min，Bp14／8kPa。发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，贫血貌。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，无蜘蛛痣及肝掌，浅表淋巴结未触及。心肺无异常。腹肌张力不高，无压痛及反跳痛，未扪及肝脾及肿物，肠鸣音稍活跃，无高调肠鸣音。大便黑，不成形；镜检无异常，潜血（＋～＋＋）。小便正常；血常规WBC3.21×10⁹／L，N0.49，L0.41，M0.08，RBC3.60×10¹²／L，Hb78g／L，血小板112×10⁹／L，嗜酸性粒细胞0.05×10⁹／L，血沉12mm／h。肝、肾功能正常。血淀粉酶正常。大便培养：沙门氏志贺氏菌阴性。血清免疫球蛋白及C反应蛋白正常。结核菌素PPD皮试（－）。特殊检查：多功能B超示肝、胆、胰、脾、肾无异常。结肠镜检查示直结肠各段及小肠末端粘膜完好，整个结肠内可见少许咖啡色液体，自小肠外溢。核素发射型计算机断层（ECT）扫描未发现活性出血。全消化道钡餐检查未发现异常。吞线试验发现距门齿85cm处有血迹。胃镜检查发现浅表性胃炎、十二指肠球炎。入院后经抗酸及抗感染、止血治疗，热退，但仍间断黑便。

讨论

住院医师：本例为少年男性，一般情况差。临床特点为反复间断性黑便，无腹痛，无呕血。虽行多项检查但阳性结果不多，仅胃镜发现有浅表性胃炎、十二指肠球炎。这种炎症患者有时可以出血量较大，但病程短，多伴有上腹部隐痛、嗳气、反酸等症状。本病例无腹痛及消化不良症状，便血时间较长，抗酸治疗无效，说明消化道出血非胃炎及十二指肠炎所致。患者病情较重，诊断尚不明确，请上级医师指示下一步诊断治疗措施，并分析其可能病因。

主任医师：患者仍有活动性出血，且胃镜及纤维结肠镜均未发现活动性出血灶，但纤维结肠镜检查发现有咖啡色液体自回肠流出，说明出血部位很可能在小肠。我认为本例尚应考虑下述疾病：①肠型过敏性紫癜：少年为本病的好发年龄。本病本质为血管炎，肠道血管最常受累，可反复出血，出血部位多在回肠，便血量不大而腹痛剧烈，多伴有皮疹及肾脏损害。本例未见皮疹及肾脏损害，便血时无腹痛，可排除。②憩室炎：小儿罕见，50岁以后较多，空肠较回肠易发。憩室常位于Treitz韧带附近，多为单发；多发者约30％合并十二指肠或结肠憩室，常伴发热和胃粘膜异位。抗炎及抗酸药物治疗效果好。本例胃镜及纤维结肠镜检查均未发现憩室，且其年龄较小，证据不足，可行小肠镜检查排除。③小肠息肉或肿瘤：包括肠道炎性息肉、Peutz-Jegher综合征、小肠平滑肌瘤、恶性淋巴瘤、腺癌等。Peutz-Jegher综合征为消化道多发息肉，伴有咽、口唇、颊粘膜、面部等部位黑褐色素沉着。消化道多发息肉多伴有脱发、指甲萎缩。本例查体无上述阳性发现，可排除。小肠占位性病变，本例病程已较长，应该在腹部扪及肿物或出现肠梗阻等症状，且全肠钡餐检查亦未见阳性发现，目前尚不支持。④肠结核：近年发病有上升趋势，症状有时不典型。但肠结核大出血较少。该患者肠镜见回盲部粘膜正常，PPD（－），无全身结核毒血症症状，抗炎治疗后体温很快恢复正常，可不予考虑。

副主任医师：患者反复、间断出血1个月，一般情况较差，药物治疗不佳，除以上疾病外，还应考虑：①慢性菌痢：多急性起病，畏寒发热，腹痛、腹泻、里急后重，大便初为水样，1～2天内转为脓血便。少数患者迁延不愈转为慢性，可出现少量便血，但病变累及结肠、直肠，多为脓血便。该患者纤维结肠镜检查未见异常，病史中无急性发作史，可排除。②Crohn病：可累及全胃肠道，好发部位为回肠末端。临床表现为腹痛、恶心呕吐、体重下降及腹泻，大便可混有粘液和脓血，出血量不多。X线征为比较均匀的透亮区，病变局限或呈跳跃式。本例全肠钡餐检查未见异常，可不考虑。③肠道血管畸形：出血量可以很大，但较多是少量的，多数患者出血可以自行停止或反复间断出血。大便可为鲜红色、暗红色、柏油样或仅有大便潜血阳性，视病变部位和病变程度而定。此病虽以60岁以上老年人多见，但年轻人也不少见，有报道3岁发病的。因此建议在出血量较大时行选择性血管造影检查。

主任医师：现有各项检查中确切阳性发现不多，全消化道钡餐检查也有可能漏诊。据目前患者检查情况，肠镜发现自回肠末端有咖啡色粪便溢出，胃镜未发现活动性出血灶，吞线试验85cm处有血迹，可将病灶定位于小肠部位，应多考虑为小肠炎性病变和血管畸形。Meckel憩室约50％的患者肠道出血，本病是10岁以下儿童肠道大出血最常见原因。常表现为反复多次的大量便血，呈鲜红色、酱紫色或黑便。本例为少年，应高度怀疑。其次为肠道血管畸形，肠道占位性病变目前可不予考虑。小肠疾患的诊断是一个难题，对消化科医师来说是一个相对盲区。近几年随着科学技术的发展，纤维小肠镜、选择性动脉造影已应用于临床，为小肠疾病的诊断提供了一新途径。

后记：本例于2000年6月5日再次大量便血，量约300ml。立即给予新鲜全血400ml，急症行选择性动脉造影检查，取右股动脉入径，穿刺插管至肝总动脉、胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉，分别以5ml／s、8ml总量，3ml／s、5ml总量，8ml／s、15ml总量，5ml／s、8ml总量高压注入泛影葡胺造影并摄片。造影示腹腔动脉、肠系膜上、下动脉充盈良好，胃十二指肠动脉的分支相当于屈氏韧带附近分支增多，迂曲紊乱，部分呈杵状扩张，排空减慢，可见少许造影剂溢入肠腔。诊断为小肠屈氏韧带附近血管畸形。肠道血管畸形主要临床特点为无腹痛、反复间断性便血。本病病因尚不明确，可能与后天获得性血管退行性变、先天性血管发育异常及慢性粘膜缺血有关。确诊主要靠内镜检查或（和）选择性动脉造影检查。治疗主要是内镜下电凝、激光、注射硬化剂等方法。其次为雌激素―孕激素保守疗法。对出血量大，保守治疗无效者应手术治疗。该患者不愿意采用手术治疗，给予雌孕激素治疗6天后，出血停止，并于2000年6月11日出院。