十二指肠损伤是一种严重的腹内伤，其临床少见（3％～5％），漏诊率较高，病死率高达20％。1983～1998年，我们收治腹内脏器损伤患者282例，其中有10例十二指肠损伤初诊时漏诊，现将漏诊原因及诊治情况分析如下。

临床资料：本组男6例，女4例；年龄15～59岁，平均41岁。2例为腹部开放性创伤，余均为闭合性损伤。受伤原因为车祸3例，重物击伤上腹、方向盘顶伤上腹、打击伤、枪击伤、刀刺伤、高空坠落、吞入金属异物各1例。初诊为闭合性腹部外伤2例，脾破裂3例，腹部并右股骨枪击伤、胸腹部刀刺伤并血气胸、颅脑外伤并Cushing溃疡、结肠破裂、小肠及肝脏破裂各1例。本组4例手术前确诊，其中2例口服稀钡（X线检查）有肠管外溢现象，2例腹穿抽出胆汁性液体；另6例手术中确诊，其中3例行腹膜后血（脓）肿穿刺抽出胆汁性液体，2例术前插胃管者术中将胃管移至幽门下挤压十二指肠见美蓝肠管外溢，1例脾切除术后引流液中发现大量十二指肠液。本组十二指肠损伤部位为球部2例，降部4例，横部3例，升部1例。其中1例十二指肠完全断裂，1例有较大组织缺损。确诊后行缝合修补加十二指肠减压术4例（其中鼻胃管减压2例，造瘘减压2例），带血管蒂空肠全层瓣膜转位修补十二指肠2例，十二指肠憩室化手术（十二指肠破裂处修补、胃窦切除、胃空肠吻合）3例，暂时性腔内缝闭幽门使十二指肠憩室化1例。术后并发十二指肠瘘3例（其中1例合并腹腔内脓肿），吻合口出血、急性肾功能衰竭及呼吸衰竭各1例，伤口感染2例。7例痊愈出院，1例好转，2例死亡（分别死于败血症及多系统器官功能衰竭）。

讨论：本组漏诊原因主要有：①十二指肠损伤的发生率较低，医生缺乏警惕与经验。②十二指肠损伤多为复合伤，常合并肝、脾、胰腺、腹肌等损伤及腹膜后血肿，其症状易被其它脏器损伤的表现所掩盖。③十二指肠损伤无特异临床表现，特别是腹膜后部分损伤，可无腹膜刺激征，早期症状不明显或仅表现为右上腹、腰背部疼痛，造成诊断困难；出现血性呕吐物或黑便时易误诊为应激性溃疡或上消化道其它脏器损伤。④十二指肠壁损伤后延迟破裂，出现十二指肠壁血肿、挫伤，炎症坏死溶解，从受伤至出现明显疼痛，可有一段间歇时间。⑤虽腹穿抽出血性液、胃肠内容物，但满足于其它脏器损伤之诊断或盲目相信腹穿阴性结果。本组腹穿6例，仅2例抽出胆汁性液体。⑥部分患者腹部X线平片及CT检查无肾周围积气及腰大肌阴影模糊。本组5例作此检查，仅2例阳性。⑦术中探查不仔细，满足于发现十二指肠以外的伤情。

为避免漏诊，我们体会：①对上腹部严重创伤者，无论有无腹膜刺激征，均应警惕十二指肠损伤；应完善各种检查，如B超、X线（口服稀钡）、泛影葡胺造影及内镜检查。②对下胸、上腹、腰部严重创伤，出现腹痛、会阴部及腰背部疼痛，右侧腰大肌内缘有压痛者，应警惕有十二指肠腹膜后损伤。③对腹膜炎患者应明确是否有十二指肠腹腔内破裂。④出现呕血、黑便时，不应仅满足于应激性溃疡或胃、空肠上段等损伤的诊断。本组1例患者伤后第二天出现呕血、黑便，开始考虑颅脑外伤继发Cushing溃疡，48小时后出现明显腹膜炎，手术探查证实为十二指肠球部破裂。⑤上腹隐痛患者突然疼痛加重应慎防十二指肠延迟破裂。本组1例伤后右腰背部隐痛，2天后突发疼痛加剧。CT示右肾周积气，手术证实为十二指肠降部破裂。⑥对症状呈进行性加重或无好转者，剖腹探查前观察时限不应超过8小时。⑦腹穿或灌洗抽出淡黄色胆汁性液体应疑有胆道、十二指肠或空肠上段损伤。腹部X线平片或CT检查发现肾周积气或腰大肌阴影模糊、口服稀钡或泛影葡胺造影剂有肠管外溢表现，是诊断十二指肠破裂的可靠依据。本组3例行X线透视检查，其中2例有肠管外溢现象。⑧术后腹腔引流出大量十二指肠液，提示术中可能有漏诊情况。本组1例于乡镇医院行脾切除术，术后第1天引流液中发现大量十二指肠液，再次手术证实为十二指肠水平部破裂。

术中探查时应注意：①对严重腹部创伤，不应忽略十二指肠、胰腺等深部器官探查。②开腹后如发现游离气体及来源不明的胆汁性腹腔液，应警惕胆道、十二指肠、空肠上段损伤。③对腹膜后十二指肠旁、肠系膜根部、结肠系膜根部有严重水肿、血肿、瘀斑、脂肪坏死、黄绿色染色，或有捻发感时，则十二指肠或胰腺损伤的可能性大，必须切开十二指肠外缘或十二指肠空肠曲部后腹膜仔细探查。④胰头、体部损伤时常伴有十二指肠损伤。⑤对腹膜后脓肿应仔细探查感染是否来源于十二指肠。本组1例于乡镇医院行空肠及肝脏修补术，术后30小时出现腹膜炎，后经手术证实为十二指肠降部破裂。⑥腹膜后血肿穿刺如抽出胆汁性混浊液体、气泡，提示为十二指肠破裂。本组2例抽出胆汁性液体。⑦术前插鼻胃管，术中将胃管移至幽门下注入美蓝，反复挤压十二指肠如出现美蓝肠管外溢则可确诊。本组2例行此检查，均见美蓝外溢。本法简易方便，阳性率高，特别适用于基层医院。

（2000-07-04收稿）