随着肿瘤化放疗技术的进步及患者生存期延长、器官移植的发展、艾滋病病毒（HIV）感染和艾滋病（AIDS）的出现，近年来免疫受损（ICH）患者明显增加。肺是免疫受损患者最为常见的感染靶器官。因此，ICH并发肺部感染是目前临床所面临的一大挑战和难题，探讨其诊断思路显得尤为必要。

1ICH的认定

对疑及ICH患者，首先需要鉴别其感染系在有ICH情况下所致或其他状况时引起。如属ICH，则须区分其受损的类型，如原发性或继发性，特异性或非特异性，细胞、体液或联合ICH。体液ICH的诊断标准为：反复细菌感染；血液中免疫球蛋白含量极少；缺乏血清抗体；菌苗或疫苗接种后抗体反应微弱；两次抗原刺激后淋巴结组织检查标本中缺乏浆细胞。细胞ICH的诊断标准为：反复病毒、真菌和细胞内寄生菌感染；外周血淋巴细胞计数显著减少（＜1×10⁹／L）；皮肤迟发型超敏反应试验阴性；淋巴细胞转化率低下；CD₄下降，CD₄／CD₈降低；儿童患者X线检查胸腺远较同年龄者为小。非特异性ICH的诊断标准为：中性粒细胞的吞噬、游走或杀菌功能降低，四唑氮蓝还原试验阴性，补体含量或功能降低。我国目前已出现HIV感染和AIDS患者，临床应提高警惕，对较为复杂、奇特或难治的感染应考虑到AIDS，常规行HIV实验室检查。有明确的基础疾病或接受免疫抑制药物治疗者属于继发性ICH，常较易鉴别或确定。

2临床表现

ICH患者临床表现较为复杂。发热最为多见，咳嗽不常见，且多为干咳，寒战、胸痛少见；有时患者出现气急等严重临床症状，但肺部体检无明显异常体征，即症状与体征分离。临床起病可以十分隐匿，或突发呈暴发性经过，发展成呼吸衰竭。

3病因鉴别

ICH致肺部浸润的病因较为复杂，感染约占2／3，1／3属于非感染性原因。Rubin和Greene对100例肿瘤并发肺部浸润和发热患者进行了病因前瞻性研究，发现感染性病因占73％，非感染性则为27％。非感染性原因中有肿瘤复发、放射性肺炎、药物性肺损伤、肺栓塞、白细胞凝集反应、肺水肿、肺出血等。肿瘤或肾移植患者出现肺部浸润的病因诊断线索包括：①肺部病变发展速度；②病变X线征象。如果肺部浸润呈急性经过（24～36小时），提示常见病因可能为细菌性感染、肺栓塞、肺水肿、肺出血、白细胞凝集，输液反应等；亚急性或慢性经过（几天至几周）则通常考虑真菌（曲霉菌、毛霉菌、隐球菌、念珠菌等）、奴卡菌、病毒、卡氏肺孢子虫、分支杆菌感染及放射性肺炎、药物性肺损伤、肿瘤肺部侵润。虽然X线征象不能直接提供病原学诊断，但对于区分肺部感染与非感染病因有一定帮助。CT有助于肺部感染的诊断，包括确定是否有坏死、实变、胸腔积液、支气管扩张，可在CT引导下采样或经皮肺穿刺吸引和／或活检。

4病原学诊断

4.1非创伤性诊断措施

4.1.1直接痰液检查①涂片革兰染色检查：有助于初步鉴别革兰阳性拟或阴性菌、球菌拟或杆菌感染；对某些细菌有一定的形态判定作用，如肺炎链球菌为革兰氏阳性、椭圆、柳刀叶样双球菌，流感嗜血杆菌为小、多形的革兰染色阴性杆菌，卡他莫拉菌为“饼干样”双球菌、革兰染色阴性。另外，奴卡菌、放线菌的革兰氏染色也呈阳性。②抗酸染色：适合于结核分支杆菌、非结核分支杆菌的染色。③直接湿片涂片观察：显微镜下，直接观察对于球孢子菌、皮炎芽生菌、曲霉菌、毛霉菌、隐球菌等真菌有诊断作用。④直接免疫荧光显微镜检查：经病原体的单克隆抗体免疫荧光染色后，再于荧光显微镜下观察。适用于呼吸道病原体的鉴别，如嗜肺军团菌1型、卡氏肺孢子虫、呼吸道合胞病毒、流感病毒和副流感病毒、腺病毒等。

4.1.2培养①痰培养：痰涂片和合格痰标本培养是诊断院内与院外细菌性肺炎的常用简便方法，但由于标本受口咽部寄植菌的污染，其可信度受到影响。因大多数医院缺乏病毒分离的实验设备，故对痰及其他各种标本可采用免疫荧光单克隆抗体技术诊断。②血培养：ICH肺炎患者并发菌血症机会较非ICH者高。30％的肺炎链球菌肺炎患者发生菌血症，部分肺炎亦继发于菌血症，如急性金葡菌心内膜炎、热灼伤绿脓杆菌感染。AIDS并发播散性鸟―胞内分支杆菌感染时，血培养通常阳性。溶解离心血培养技术可快速分离真菌和确定菌血症的严重程度。

4.1.3细菌抗原测定可用ELISA、乳胶颗粒凝集或反向免疫电泳技术检测痰中的肺炎球菌抗原。ELISA的敏感性为70％～90％，特异性偏低（20％左右的假阳性），尿中抗原检测不敏感。放免和ELISA测定嗜肺军团菌尿抗原可用于快速诊断，尤其对于无痰患者。放免法敏感性为89％～95％，特异性为99％。目前市场上仅有嗜肺军团菌1型试剂盒。

4.1.4血清学及分子生物学检测血清学测定对于分离困难病原体的诊断有一定帮助，如嗜肺军团菌、肺炎衣原体、肺炎支原体、巨细胞病毒、弓浆体、球孢子菌、副球孢子菌、荚膜组织胞浆菌、孢子丝菌等。聚合酶链反应（PCR）是最常见的检测病原体的分子生物学方法，同样适合于难检的病原体检测。PCR对于痰涂抗酸杆菌（AFB）阳性和痰涂AFB阴性标本的结核分支杆菌检测敏感性分别为90％～100％、65％～85％。肺炎衣原体和支原体PCR检测仅需1～2天，而培养需要3周。PCR还可用于卡氏肺孢子虫、嗜肺军团菌、巨细胞病毒等病原体的检测。

4.2创伤性诊断措施由于ICH肺部感染的病原学复杂，病情较重者极易发展成为ARDS，经验性抗感染治疗通常不易起到期望的疗效，因此，在无禁忌症的情况下应考虑行创伤性病原学采样。

4.2.1纤支镜检查包括PSB、BAL、TBLB。可根据肺部病变部位及其X线形态学改变和检查方法的特点选择。PSB主要适用于细菌和真菌感染的检测。BAL获取BALF可作涂片和培养，检测细菌、病毒、真菌、卡氏肺孢子虫等。亚段BAL诊断AIDS并发卡氏肺孢子虫肺炎的阳性率达95％，可单独用于有血小板减少、较严重低氧血症患者。TBLB获取的标本可制成组织印片，行组织病理检查、组织培养。

4.2.2经皮肺穿刺活检位于肺周边、直径＞1cm肺结节或空洞，可用小穿刺针行经皮肺穿刺，这样可降低气胸的并发症。在ICH患者，其确诊率达60％～80％。穿刺获取的组织和吸引液可作涂片、培养及组织病理检查。

4.2.3开胸肺活检为ICH患者 并发肺部感染最可靠的诊断方法，阳性率60％～90％。其主要优点为可直视直接获取足量组织标本，控制出血、漏气。缺点为需要全麻、插管。手术病死率约1％。对于ICH并发肺部浸润经TBLB和亚段BAL检查仍然未能取得明确诊断者，目前认为可行开胸肺活检；不能配合纤支镜操作、血小板减少、低凝血机制患者等也可考虑开胸肺活检。国外认为对病情发展速度极快、不适宜逐项检查者，可将开胸肺活检作为首选治疗方法。