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1临床资料
本组男4例，女7例；年龄28～76岁。肾积水7例，肾萎缩2例，肾结核1例，肾积水合并子宫肌瘤1例。病变位子左侧7例，右侧4例。术前经B超、CT、IVP、肾图及肾功能检查证实患侧肾功能完全丧失，健侧肾功能正常。
2手术方法
全麻下施术，患者取健侧侧卧位。于患侧第12肋尖下方做一长1.5～2.5cm的皮肤切口。切开皮肤止血后，用血管钳钝性分离皮下组织和肌层至腰背筋膜，用手指或血管钳戳破腰背筋膜进入腹膜后间隙，并将侧腹膜前推，分离出一腔隙，放入自制充气气囊，充气加压扩大腹膜后间隙8cm×8cm×10cm，形成人工腹膜后腔。取出气囊，将直径10mm的曲卡（套管）沿此通道放入人工腹膜后腔内，做观察镜孔。用7号丝线暂时缝合皮肤、肌肉，关闭切口，以防漏气。CO2充气（压力为2kPa左右），将人工腹膜后腔形成气腹状态，放入腹腔观察镜。电视监视下于患侧脊肋角外下方及髂前上棘内上方穿入2个直径分别为10mm、5mm的曲卡，作为操作孔。
进入腹膜后腔后，先找到腰大肌并向上内侧分离，打开肾周筋膜，显露肾周脂肪，分离脂肪囊，找到并游离肾下极，在肾下极与腰大肌之间找到上段输尿管。提起输尿管并沿其向上分离至肾门，找到肾盂。在距肾盂以下3～4cm处输尿管上一钛夹，并在此切断输尿管。提起近端输尿管向上分离，游离并显露肾动、静脉。在肾门处距肾动、静脉分支处外0.5～0.8cm的血管主干上，用4个钛夹分别双层结扎肾动、静脉主干，然后切断，再用7号丝线将肾血管保留端分别圈套结扎1道，以防钛夹脱落出血。于脂肪囊内肾脏表面游离肾脏（先游离肾外下侧，再游离内上方）。游离过程中如遇异位血管，可用钛夹止血，对出血点则电凝止血（特别是肾内上方与肾上腺相邻处）。肾脏完全游离、检查无活动性出血后，将肾脏积水吸净，自12肋尖下切口取出肾脏。肾窝放引流管1根。
3结果
本组10例手术成功，手术时间为1.5～3小时，术中出血50～100ml。术后1～3天患者下床活动并进饮食，2～3天拔引流管，6天出院。术中未输血，术后无继发出血、感染及腹胀等并发症；1例因肾静脉分支处损伤出血严重而改行开放手术。
4讨论
以往行肾切除术多经腹腔入路，由于其可干扰腹腔其他脏器，故可导致气腹、肠麻痹等并发症，亦存在肝、脾、肠损伤及腹腔感染的危险，部分患者术后可继发肠粘连。此外，切除的肾脏需经破碎后才能取出，亦增加了手术操作时间。1992年我国开始采用经腹膜后腹腔镜肾切除术，该术仅需3个通道。12肋尖下为第一通道，此处解剖清楚，为腹腔、腹膜后交界处，食指可直接戳破腰背筋膜进入腹膜后间隙，扩大此间隙可探查肾脏下极情况；经长约2.5cm的肋尖下切口可将切除的肾脏直接取出。此术式的优点是径路直接、损伤小，不干扰腹腔，避免了对腹腔脏器的影响，减少了操作孔道和器械；切除的肾脏不需破碎即可完整取出。由于医师多有开放手术的经验，熟悉局部解剖，故可明显缩短手术时间，减少并发症发生；如术中发生意外，可更快、更方便地转变为常规开放手术。
大多数学者认为，本术式仅适用于良性疾患需行肾切除者，如各种原因引起的肾萎缩、肾积水、多囊肾。由于肾结核病灶周围组织粘连严重，术中出血多，故多数学者认为应视为相对禁忌症。肾脏恶性肿瘤因存在切除不彻底及癌细胞扩散种植的危险，故应视为绝对禁忌症。但也有人认为，早期偶发癌、Ⅰ期肾癌、肾盂癌不应视为禁忌症。
本术式的主要并发症有：①肾血管损伤（特别是肾蒂血管损伤）：肾蒂出血既难以止血，又妨碍视野，常危及生命，一旦发生，应及时改行开放手术。术中分离肾蒂血管时应仔细，沿输尿管向上仔细分离；肾动、静脉结扎应远离肾门，于肾门外血管分支前0.5～0.8cm处的血管主干上采用钛夹。本组失败1例即因钛夹钳夹肾静脉时过于靠近肾门、仅钳夹肾静脉的一个分支而造成肾蒂出血。肾动、静脉除双层钛夹钳夹外，保留端应再用7号丝线圈套结扎1次，以防钛夹脱落出血。此外，术中应注意异位血管的存在。在分离过程中，如发现肾动、静脉及输尿管以外的肾周条索状可疑血管，均应用钛夹钳夹。术中对出血点均应立即电凝止血，保持视野清晰，避免出血影响操作。②寻找输尿管困难：巨大肾积水、肾结核及肾周粘连严重者术中输尿管多寻找困难。我们体会，应首先在电视屏幕上辨认腰大肌的位置，再用分离钳沿腰大肌向上分离并打开肾脂肪囊，在肾下极、腰大肌与腹膜交界处即可找到条索状输尿管。钳夹后见有蠕动即可证实为输尿管。③肾蒂继发性出血及肾窝感染：术后常规放肾窝引流即有利于观察肾窝出血，又有利于肾窝引流，可避免肾窝感染。术后当日绝对卧床休息，避免增加腹压，也可预防血管夹脱落，避免肾蒂继发性出血。
综上所述，经腹膜后腔腹腔镜肾切除术避免了对腹腔内脏的干扰，无腹腔污染，手术创伤小，随着腹腔镜技术的不断提高及设备的不断完善，该术有望成为肾切除的首选方法。
（2000-07-17收稿）
