耳源性小脑脓肿是化脓性中耳乳突炎的严重并发症，多见于胆脂瘤性中耳乳突炎。1993～1996年，我们收治了3例耳源性小脑脓肿患者，在脑外科配合治疗下均治愈，现将诊治体会介绍如下。

临床资料：本组男1例、女2例；年龄分别为22、16、19岁；病程15～30天。间歇性左耳或右耳流脓10～20年。主要临床表现为头痛、眩晕、呕吐、走路不稳。检查见表情淡漠、反应迟钝，视神经乳头水肿，患侧肌张力减退，昂白试验闭目、张目均站立不稳，行走时向患侧倾倒，颈部强直，跟膝试验阳性。患侧耳道充满黄色脓性分泌物、恶臭，外耳道后上壁下塌。CT检查见病变侧枕部3cm×4cm～3.5cm×4cm低密度区，病变侧脑室受压变窄，中线移向健侧。均诊断为耳源性小脑脓肿，胆脂瘤性中耳乳突炎。请脑外科会诊后，3例均在局麻下经乳突和枕粗隆连线中点作颅外穿刺抽脓，抽出黄臭脓液25～30ml。用等量抗生素溶液冲洗脓腔，全身应用青霉素、氯霉素、甲硝唑，并少量多次输血增强机体抵抗力。术后3～7天在局麻下行乳突探查术，1例鼓窦外下方有一米粒大骨质缺损区，乳突腔内有大量胆脂瘤混于脓液中，清除后见乙状窦前壁下方有1cm×1.5cm骨质吸收区，由此向小脑方向穿刺进针约2cm抽出15ml稀脓，术后恢复良好，21天出院，随访3年患耳时有流脓，无其他后遗症。1例术腔内有大量胆脂瘤及臭黄脓，清除病灶后，见乙状窦后壁有一0.5cm×0.6cm骨质吸收区，穿刺抽得淡黄色脓液10ml。术后恢复良好，16天后出院，随访2年无异常。另1例清理窦腔后见乙状窦前壁肉芽生长，刮除后见其下方有一0.5cm×0.8cm骨质吸收区，扩大骨孔，以探针探入小脑方向约2cm，有淡黄色脓液溢出，术后置引流管，1周后拔除，18天出院，恢复良好；随访2年无明显异常。

讨论：耳源性小脑脓肿的临床特征为发病前均有慢性化脓性中耳炎急性发作史，耳道内脓性分泌物异臭，鼓膜松弛部或边缘性穿孔。乳突X线片示乳突气房模糊或骨质破坏，主要临床表现为头痛、呕吐、共济失调，同侧肌张力减退，运动不协调，意识障碍等。如患者有失水、衰竭、昏迷等情况则可掩盖脓肿的定位体征，造成诊断困难。小脑脓肿的形成一般历时3～4周，初期表现为脑炎症状，潜伏期患者多无明显症状，易误诊。本组1例曾在当地医院治疗，症状减轻误认为病情好转而出院，3日后出现颅内高压症。鉴于此，对慢性化脓性中耳乳突炎患者突然出现头痛、呕吐、眩晕、走路不稳，意识障碍等，应作眼底检查，摄乳突X线片，必要时行头颅CT、磁共振等检查，以明确诊断，及时治疗。

耳源性小脑脓肿一旦确诊，应选用能透过血脑屏障，在脑脊液中能达到一定浓度的广谱抗生素治疗，术后抗生素使用时间不得少于2周；同时应注意支持疗法，保持水电解质平衡，并应用适量肾上腺皮质激素，以减轻炎症反应。如患者无明显颅内高压症和定位体征，可先作乳突探查术，彻底清除中耳乳突病灶，通畅引流，切断感染源。若病情危重、有颅内高压可先作颅外穿刺抽脓，待病情稳定后再作乳突探查。这样较为稳妥，可避免脓肿被震破后进入脑室或蛛网膜下腔。本文3例均先穿刺抽脓后行手术，效果较好。

我们体会，手术清除病灶时，要探查乳突各壁，尤其是乙状窦要全部暴露，细心探查。由于有的骨质缺损区只有米粒大小，而颅内存在大脓肿（本文3例皆如此），故应彻底清除胆脂瘤、腐骨及肉芽，寻找感染进入颅内的瘘口，并经此探入脓肿，穿刺抽脓，以等量抗生素溶液冲洗脓腔。本文3例乙状窦壁均有骨质破坏，穿刺抽到脓液，此说明小脑脓肿（耳源性）来源于胆脂瘤性中耳乳突炎，早期手术治疗胆脂瘤性中耳乳突炎是预防耳源性小脑脓肿的唯一措施。

在麻醉选择上，我们认为局麻比较安全，因胆脂瘤性中耳乳突炎胆脂瘤压迫乳突骨质一般较薄，部分鼓窦外侧壁骨质破坏，进乳突、鼓窦时用咬骨钳即可扩大术腔，患者痛苦小，便于术中、术后观察病情变化。

（2000-07-10收稿）