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资料与方法：本组均为男性，年龄33～72岁，平均60.9岁；病程12小时至8年。急性缺血者8例，表现为患处疼痛，皮温降低、苍白，相应动脉搏动减弱；6例为长期缺血，有间歇性跛行，静息痛等症状。本组下肢动脉栓塞13例，上肢动脉栓塞1例，经血管造影（DSA）证实，阻塞部位为髂总动脉4例，股动脉5例，?动脉及胫前动脉4例，腋动脉起始部1例。主要病因为心血管栓子脱落、外伤后血栓形成、动脉硬化及糖尿病外周动脉病变。
采用Seldinger技术，对下肢动脉栓塞者于对侧股动脉穿刺，腋动脉栓塞者于右股动脉穿刺，插入5F多侧孔导管至闭塞近心端，DSA造影明确栓塞部位。先将超滑导丝头端穿过血栓，再将导管尽量插入血栓内，以增加药物与血栓接触面，保证局部药物浓度。尿激酶用量为30万～90万U，平均40.6万U，推注速度为3000～4000U／min，溶栓平均时间为2.1小时。对4例髂总动脉栓塞溶栓后部分开通的患者行经皮球囊血管成形术（PTA），其中1例放置1枚血管支架，溶栓结束后造影复查栓塞动脉开通情况。术中经导管间断推注肝素盐水抗凝，溶栓术后继续3～6个月抗凝和抗血小板凝集治疗。
溶栓后行DSA判断疗效。血管再通、血流通畅，管壁较光滑或血管大部分开通为显效；血流通而不畅，管腔仍存在不规则狭窄为有效；阻塞无明显改善为无效。
结果：14例患者治疗后临床症状均有不同程度改善，其中显效8例，有效4例，有效率86.7％；8例急性闭塞者血管全部再通。2例无效者为程度较重的慢性动脉硬化和糖尿病引起周围动脉病变患者，溶栓半小时后管腔改变不明显，行血管旁路移植术。12例有效者患处疼痛减轻，皮温正常，患肢动脉搏动较前明显。辅以PTA治疗的4例患者残留狭窄明显改善。本组未出现末端动脉栓塞和出血等并发症。
讨论：以往治疗外周动脉栓塞多采用静脉法溶栓，但其用药量大，溶栓时间长，出血并发症发生率高，且血管开通率低。外科Fogarty气囊取栓术效果较好，但主要适用于髂股动脉急性栓塞者。本组疗效证实，介入法行动脉内大剂量冲击溶栓疗效显著。我们体会，在溶栓过程中，应尽量将导管插入血栓内，采用大剂量团注法，使药物与血栓接触面增大，有事半功倍之效。溶栓剂以尿激酶为主，一般先推注20万～30万U（需30分钟左右），然后造影观察血管开通情况，如有效可再追加20万U。对髂总动脉溶栓后可辅以PTA，以扩大开通的血管腔，效果更佳。溶栓成功后应继续肝素化（500～800U／h）治疗3～7天，静滴尿激酶10万～20万U／d，连用1～2周，并口服潘生丁和阿司匹林6个月以上。
动脉溶栓疗效与血栓形成的时间有密切关系，治疗越早，其疗效与预后越好；病程越长，血栓机化率高，溶栓疗效差。本组2例无效者均有10年以上动脉硬化和糖尿病史，下肢渐进性疼痛5年以上，造影示主干闭塞，有侧支循环，导管不能插入血栓，溶栓后造影示闭塞血管无明显改变。
综上所述，动脉局部大剂量溶栓治疗外周动脉栓塞是一种安全有效的方法。
（2000-06-28收稿）
