1988～1995年，我们对40岁以下，Child分级为A、B级，有出血史的22例门静脉高压症（PHT）患者实施贲门周围血管离断术（PCDV）加脾肾静脉分流术（SRS），效果满意。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组男17例，女5例；年龄24～40岁，平均35岁。有肝炎史者12例，HBsAg阳性19例。22例均有脾肿大、脾亢，15例有鼻衄、牙龈出血。有腹水史者7例。本组22例均有上消化道出血史，其中1次出血15例，2～3次出血7例；因大量出血曾在内科住院治疗8例。22例均行上消化道钡餐检查，10例行纤维胃镜检查，均发现不同程度的食管静脉曲张。7例同时患有浅表性胃炎。按Child分级，A级19例，B级3例。

1.2方法①贲门周围血管离断术（PCDV）：选左肋缘下斜切口或左上腹经腹直肌纵切口。进腹后行脾切除，回收脾血。离断胃短血管，继而离断胃小弯侧血管，沿胃小弯切迹向上至贲门，结扎胃冠状静脉，切开食管腹段膈腹膜，沿贲门及食管周围5cm进行彻底血管离断，尤其注意离断高位食管支。离断胰腺上缘至胃后壁的反常血流，直至离断角切迹以上的半胃及贲门和腹段食管周围5cm的血管。②脾肾静脉分流术（SRS）：进腹后常规测门静脉压力（FPP），行脾切除术，再测FPP。根据FPP值和肝硬变程度决定静脉吻合口径大小，并预测分流量。游离脾静脉，观察口径大小、有无钙化及分支等以决定是否做脾肾静脉分流或改用其他分流术式。胰尾肥大影响吻合者，可切除部分胰尾，解剖肾门，游离左肾静脉上2／3，剪一卵圆形缺口，与脾静脉行外翻缝合，吻合口径6～8mm。如吻合口少量出血，可用温盐水纱布压迫片刻，多可停止出血。较大裂口喷血者，可以加针缝合修补。

2结果

2.1门静脉压力变化本组22例均采取进腹后切脾前首先测定FPP值为0.39±0.067kPa，在切脾、 断流、 分流后，每完成一步测FPP 1次， FPP分别为0.34±0.032kPa（切脾后）、0.32±0.043kPa（断流后）、0.30±0.021kPa（分流后）。术后FPP值较术前明显下降，差异有显著性（P＜0.01）。

2.2食管静脉曲张变化分别于术后6个月及1～5年间每年1次上消化道钡透检查（GI）。术后6个月GI显示食管曲张静脉消失或较术前减轻者16例（80％），变化不明显者6例（20％）。术后连续5年GI随访发现，食管静脉曲张未消失2例，但无进行性加重。

2.3再出血本组术后发生上消化道再出血3例，发生在术后1年内2例，术后3年1例；均为少量出血，以黑便为主，经保守治疗痊愈。此3例行胃镜检查，诊为胃粘膜糜烂出血，1例伴轻度食管静脉曲张，但无出血征象。

2.4肝功变化与肝性脑病均于术后1个月、6个月及1～5年（每年查1次）。复查肝功术后1个月肝功能均有不同程度下降，术前19例Child A级患者中有7例降至B级，术后6个月恢复到术前水平。术后5年中，本组患者肝功能基本保持在A级稳定状态。1例因术后饮酒，导致肝功能恶化。无1例发生肝性脑病。

本组22例均获5年以上随访，21例健在，并能从事一般或正常工作。1例术后3年死于大量腹水继发感染。

3讨论

PHT是肝硬化的首要并发症，增高的门静脉压既维持门静脉向肝血流，又是胃底、食道静脉曲张和出血的重要病理基础。研究表明，有静脉曲张的肝硬化患者出血危险性为25％～33％，再出血的危险性高达70％。首次出血后，1年生存率为46.4％，5年生存率为26.2％，病死率的高低与肝病严重性呈正相关^［1］。因此，门脉高压症的治疗实际上是食管静脉曲张破裂出血（EVB）的治疗及预防。

术后再出血率、肝性脑病发生率和5年生存率是评价手术效果比较内、外科治疗的可靠指标。本组术后5年生存率为95％，无肝性脑病发生，再出血率为14％（3／22），且均为少量出血，胃镜提示为胃粘膜病变出血，1例伴食管静脉轻度曲张，经保守疗法治愈。与曹金铎等观察结果相同^［2］。可见手术是治疗PHT及其并发症的有效方法。当今PHT的手术死亡率已降至5％以下，肝功能良好者基本上无手术死亡者^［3］。本组无1例手术死亡。

断流术治疗PHT的优点是对门脉血流影响较小，止血彻底，创伤小，肝性脑病发生率低。但断流术不能降低门静脉压力和改善胃壁淤血状态，由此而引起的胃粘膜病变可导致术后再出血。新形成的门奇侧支亦成为断流术后再出血的常见原因。分流术能有效降低FPP，减轻胃底、贲门及食管下段部的静脉压力，改善胃粘膜下静脉淤血状态，减少静脉破裂出血的机会。但由于有效降低FPP，门静脉向肝血流量（PVF）亦减少，肝营养因子的减少及门腔分流后未经肝脏充分除氨的血液进入体循环，易导致肝性脑病发生。

断流术加分流术治疗PHT，既离断了容易出血的食管胃底曲张静脉，又建立了降低门静脉压力所需要的静脉分流，从而提高近期止血效果与远期生存率。我们体会：①PHT治疗的根本目的在于处理食管曲张静脉破裂出血，故PCDV应完全彻底，以确保手术近期疗效与远期效果。②门体静脉分流以选择分流量较小的脾肾静脉分流为好，并以小口径分流为宜，以免术后肝性脑病发生。静脉吻合口控制在6～8mm。③为避免静脉吻合口粘连闭合或狭窄及栓塞，肾静脉切开时宜剪除部分静脉壁使成卵圆形。缝合应疏密适当，吻合口应自然、不扭曲。④切脾后血小板常急剧升高，造成血液高凝状态，易导致术后脾静脉、门静脉血栓形成或吻合口栓塞，尤其在术后大量应用止血药物时。因此，我们不主张PHT术后使用大剂量止血药物。术后要监测血小板，一旦升高，应适当应用抗凝药物。笔者认为，任何外科手术，术者均应在术中做到完善止血，不应把希望寄托在术后应用止血药物上。

参考文献

1，黄自平，梁扩寰.门脉高压症的内科治疗.中国实用外科杂志，1997，8：459.

2，曹金铎，朱明炜.门静脉高压症术后再出血的救治.中国实用外科杂志，1997，8：456.

3，黄莛庭.门脉高压症外科治疗的现状和发展趋势.中国实用外科杂志，2000，1：16.

（2000-07-25收稿）