门静脉高压合并胆管静脉曲张时施行胆道手术有一定难度，处理不当会造成术中大出血。近10年来，笔者在胆道手术中共遇见胆管静脉曲张9例。现报告如下。

1临床资料

本组男6例，女3例；年龄39～71岁，平均52.5岁。术前诊为肝硬变门静脉高压症4例，漏诊5例。本次手术原因：胆囊结石3例，急性胆囊炎1例，胆总管结石胆管炎3例，肝门胆管癌2例，均为初次手术。术中见肝脏均有不同程度硬变，病理证实为肝炎后肝硬变6例，慢性酒精中毒肝硬变3例。胆管及其周围静脉曲张最少3条，多者成团索状迂曲难以计数，血管直径3～8mm。术中并发大出血3例（1500ml、1850ml、2600ml）。发生大出血后完成胆总管切开取石、T管引流术1例，余2例（胆总管结石、肝门胆管癌各1例）均中止手术。未发生大出血6例，其中胆囊切开取石、胆囊造瘘术3例，胆囊部分切除术1例，术中用胆道镜取出胆总管结石、Oddi括约肌成形术1例，肝门胆管癌行支架内引流减黄1例。

胆道手术效果：6例治愈，1例肝门胆管癌患者黄疸减退而拒绝继续治疗，1例无效，1例术后死于肝性脑病。

2讨论

从本组资料看，胆管静脉曲张因术前无特异性临床表现特征，临床医生只重视肝外胆道疾病，易遗漏肝硬变、门静脉高压症等诊断。本组术前漏诊率高达55.6％。肝硬变后，要在肝胆三角较清晰准确地解剖出胆总管、肝总管及胆囊管这三者的关系难度较大，故有人认为施行伴有门静脉高压症的胆道手术，在解剖肝门时遇到多数曲张静脉时，为了避免难以控制的出血，可先行门－腔静脉分流术^［1］。但是胆道手术常为急症或亚急症手术，不可能先行分流，再处理胆道疾患，一般患者也难以接受，且胆管静脉曲张一般术前很难确诊，均术中偶然发现，所以胆道手术一般均是一期进行的。由于术者对胆管静脉曲张缺乏正确认识，寻找胆总管时易并发术中大出血，此种出血较凶，呈喷射状涌出。本组共发生3例。其中1例胆总管结石，术者在未充分显露的情况下开腹后即用手探查肝外胆管，不慎撕裂曲张静脉，出血量约1500ml，经多次压迫缝扎方得止血，勉强完成胆总管切开取石、T管引流术；1例胆总管结石寻找分离胆总管时发生出血，病情危重，止血后不得不中止手术；1例肝外胆管癌也是在寻找解剖胆总管时发生，出血量达2600ml，经多次缝扎后止血，术后死于肝性脑病，教训深刻。正确做法是，用细针穿刺抽得胆汁，寻找并确定胆总管位置，在拟胆管切开处两侧壁先行缝扎再切开，以减少出血。缝扎时若发现针眼出血，应将缝针沿其弧度逆行拔出，不应强行缝扎，以免造成新的静脉撕裂。一旦静脉破损，应先压迫出血部位，另一手指伸入Winslow孔，暂时阻断肝血流，吸净血液，然后沿出血两边的结缔组织“8”字缝合结扎止血。陆松春^［2］等用细丝线涂上石蜡油进行缝扎。

本组有6例未发生大出血，经验是皆避开曲张的静脉。其中3例为胆囊结石，仅行胆囊切开取石、胆囊造瘘术；1例胆囊炎，行胆囊部分切除；1例胆总管结石，经切开的十二指肠用胆道镜取出结石，再行Oddi括约肌成形术；1例肝门胆管癌，因肝癌压迫侵入门静脉形成癌栓，肿瘤切除困难，经十二指肠乳头放置引流管，越过肿瘤部位达梗阻上端，解除胆道梗阻达到减黄的目的。

在合并胆管静脉曲张时施行胆道手术，笔者有以下体会：术前应了解肝脏状况，对任何门静脉高压症患者都应想到并有胆管静脉曲张的可能，做好充分的术前准备。术中发现胆管静脉曲张时，操作要轻柔，术式力求简单，尽量避开曲张静脉，不对肝胆三角进行解剖。病情需要显露肝外胆管时，可轻轻用手扪试梗阻部位或用细针穿刺抽取胆汁确定胆总管位置，在幽门十二指肠上缘的曲张静脉间隙处的后腹膜纵行切一小口，分离套扎胆管及其两侧的曲张静脉，然后对欲切开处的切口两侧胆管壁缝扎，边缝边切，可减少出血。

参考文献

1，潘成恩.肝脏疾病与手术的危险因素.中国实用外科杂志，1993，13：584.

2，陆松春，盛盘吉，韩之兰.胆道手术中肝门部曲张静脉的处理（附12例报告）.普外基础与临床杂志，1995，2：204.

（2000-05-18收稿）