摘要对19例ILVT患者进行射频消融治疗，在心动过速时标测最早出现的P电位，并以此处为靶点进行消融。19例中，心动过速起源于左室间隔面者18例，左室流出道1例；有17例标测到P电位，较体表心电图QRS波群平均提前24.7±9.0ms，均为起源于间隔部位者；另2例标测到提前出现的V波，分别提前10ms和20ms。射频消融治疗的总成功率为95.2％，复发率5％。采用激动标测寻找最早P电位处为消融靶点是提高消融成功率的关键。

中图分类号：R541.7文献标识码：A

Abstract Electrophysiologic study and radiofrequency ablation（RFA）were performed in 19 patients with idiopathic left ventricular tachycardia （ILVT）.The site of earliest P potential on activation mapping was the target of RFA.The original sites of ILVT were located in septum of left ventricle （18 patients） and in LVOT（1 patient）.P potential was mapped in 17 patients with the origin of septum，which was ahead QRS complex of body surface ECG about 24.7±9.0ms.However，the earliest V waves were mapped in 2 patients（1 patient with the origin of LVOT），about 10ms and 20 ms ahead respectively.The total success rate of RFA was 95.2％ while the recurrence rate was 5％.This suggests that RFA of ILVT is with high success rate and few complications.The site of earliest P potential as the target of RFA is the key of high success rate.

Key words Idiopathic ventricular tachycardia Radiofrequency ablation

特发性室性心动过速（IVT）是发生于无明显器质性心脏病患者的室性心动过速，根据心动过速发作时QRS波群形态及心动过速起源部位分为ILVT和右室特发室速。自1994年3月至2000年6月，我们采用射频消融治疗ILVT患者19例，现对ILVT射频消融治疗的有关问题进行探讨。

1资料与方法

1.1一般资料本组19例患者，男12例，女7例；年龄12～38岁。均符合以下特点：①心动过速发作频繁，经体格检查及心电图、X线胸片、超声心动图等检查未发现器质性心脏病。②心动过速发作时心电图呈完全性右束支阻滞图形。③应用异搏定能终止心动过速的发作。

1.2方法心内电生理检查及靶点标测：采用2％利多卡因行穿刺点局部麻醉，穿刺股静脉后送入6F四极电极分别至高位右心房、希氏束部位及右室心尖部，经锁骨下静脉或右颈内静脉送入冠状窦电极，分别对右房和右室进行频率递增刺激及S₁S₂程控期前刺激诱发心动过速，心动过速不能被诱发时，静滴异丙肾上腺素后再行刺激诱发。穿刺右股动脉，经主动脉逆行送入消融电极（7F、中弯、EPT）至左心室，刺激诱发心动过速后，操纵消融电极在室间隔左室面进行标测，寻找比体表QRS波群提前的高频电位（即P电位），以此处为消融靶点，若标测不到P电位时，则以V波最提前处为靶点。标测时采用右前斜位30°透视，有时结合左前斜位45°体位，以进一步判断消融电极的位置。

消融及成功标志：标测到理想靶点后，在心动过速时释放射频电流，射频能量10～25W（一般多用15W），放电10秒内未终止心动过速者则停止放电重新标测；若放电10秒内心动过速终止提示消融有效，则在严密观察房室传导等情况下继续放电至90～120秒，然后保持消融电极位置不变，重复电生理检查，各种刺激不再能诱发心动过速为消融成功。消融成功后，再于靶点处放电30秒巩固疗效。观察30分钟，心动过速不再诱发时结束手术。

2结果

2.1P电位及心动过速起源部位19例中，有17例标测到典型的P电位，其P电位较体表QRS波群平均提前24.7±9.0（10～40）ms；2例无明显P电位者，其V波较体表QRS波群分别提前10ms和20ms。18例心动过速起源于间隔面左后分支区域内、即后中1／3部位，1例起源于左室流出道。

2.2心动过速的诱发19例中，17例经右心室刺激，其心动过速容易被诱发及终止，心动过速发作时有15例呈室房分离，2例呈1：1室房逆传；另2例分别为持续室性心动过速发作及经静滴异丙肾上腺素诱发。

2.3消融结果及随访19例中，有18例患者为1次手术消融成功；1例左室流出道IVT者第1次行射频消融时，始终未标测到理想靶点，因心动过速频繁发作，1个月后再次手术，于左室流出道标测到较体表QRS波群提前10ms的V波并消融成功，2个月后因心动过速复发而第3次行消融治疗，在原部位标测到靶点以25W能量放电再次消融成功，放电过程中由于电极移动出现一过性完全性房室传导阻滞，停止放电后房室传导随即恢复。消融总成功率95.2％。术后随访1个月至5年，除1例复发而再次消融成功外，余未再有心动过速发作，亦无其他并发症发生，复发率为5％。

3讨论

特发性室性心动过速约占室速的10％，ILVT可能比起源于右心室者更多见^［1］，本组19例心动过速均起源于左心室、ILVT除发生在正常心脏外，同时有下列特征：①心动过速发作时心电图呈完全性右束支阻滞图形伴电轴左偏，偶见电轴右偏或极度右偏。②心动过速可被心房、心室程序刺激或快速刺激所诱发及终止。③异搏定可终止其发作。目前多数学者认为ILVT主要为折返激动所致，也有学者认为可能与触发活动有关^［2］。由于对异搏定敏感，故可用异搏定终止其发作，而射频消融是根治IVT的有效方法。

结合有关文献，我们体会ILVT的射频消融治疗应注意以下几点：①精细标测，寻找提前程度最大的P电位，以减少放电次数，提高成功率。ILVT常见起源部位是左室间隔面^［3］，约10％起源于左室其他部位，位于间隔者主要分布于左后分支区域内，因此心动过速时可在该区域记录到左后分支浦氏纤维激动所产生的P电位，这种电位有时在窦性心律时也可记录到，P电位最早出现处即为消融靶点部位。P电位一般较QRS波群提前10～40ms，提前程度越大，消融成功率越高。②消融放电过程中，尽量保持消融电极的稳定，从而能以较小能量造成心动过速起源部位最大程度的损伤，提高成功率，减少并发症。可根据导管的稳定性选择射频能量，一般为10～30W^［4］，若射频电极与心内膜贴靠紧密，可用10～15W放电，若估计接触不紧密时，亦可用20～30W放电。若放电10秒钟内不能终止心动过速则应重新标测。③放电过程中严密监测房室传导情况，避免或减少完全性房室传导阻滞的发生。放电过程中，除保持消融电极的稳定外，同时须有良好的希氏束定位标志，以防误伤希氏束。间隔部位消融时有发生完全性房室传导阻滞的可能^［1］，需特别注意。④避免或减少其他并发症：偶因主动脉瓣损伤及腱索缠绕而造成主动脉瓣及二尖瓣返流^［3］，对于左室流出道室速应避免误在左冠状动脉主干开口或口内放电，以防误伤左主干造成致命性并发症。⑤IVT行射频消融治疗成功率高，并发症少，若有条件应首选射频消融治疗，以提高患者的生活质量，改善预后。

参考文献

1，马长生，胡大一.经导管射频消融治疗特发性室性心动过速120例总结.中华心律失常学杂志，1998，3（2）：36～39.

2，Wellens HJJ，Smeets JLRM.Idiopatihc Left ventricular tachycardia cured by radiofrequency ablation.Circulation，1993，88：2978～2979.

3，Nakagawa H，Beckman KJ，McClelland JH，et al.Radiofrequency catheter ablation of idiopathic left ventricular tachycardia guided by a Purkinje Potential.Circulation，1993，88：2607～2617.

4，马长生，盖鲁粤，张奎俊，等.介入心脏病学.人民卫生出版社.1998，825～841.

（2000-05-13收稿）