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临床资料：本组男104例、女21例，年龄44～67岁，病程45天至3个月。术前诊断中段、中下段食管癌及贲门癌，均有不同程度吞咽困难。病变位于中段17例，中下段弓上吻合32例。病变长度3～9cm，平均5.1cm。贲门癌76例，其中位于贲门右侧壁33例，贲门左侧壁43例，均有不同程度梗阻症状，重者仅能进流质饮食。病理报告49例食管癌均为鳞癌；76例贲门癌中，腺癌67例，粘液腺癌7例，腺角化癌2例；上下切线均未查见癌细胞。经左胸切除胸内吻合125例，其中经右胸、上腹、左颈切除颈部吻合17例，（贲门癌累及胃体小弯侧行姑息性全胃切除食管空肠吻合术4例）；贲门癌晚期累及胃左血管行姑息性胃底食管侧侧吻合转流术2例，另外4例纵隔淋巴转移不能切除行胃造瘘术。以上125例均完整切除，住院为15～17天，未发生一例吻合口瘘。出院时均能进半流质，下床活动。
讨论：据国内文献报道，食管胃吻合口瘘发生率为2.6％～6.4％，一旦发生瘘，死亡率为38.1％～53.6％。因此，手术成功与否，预防吻合口瘘是关键，我们体会：①严格掌握手术指征：经钡餐X线检查诊断中段食管癌病变长度＜6cm，下段9cm，无明显软组织块影，无锁骨上淋巴转移，经胸CT和腹部彩色多普勒检查无纵隔或腹腔转移，患者一般情况尚好，心肺功能良好，年龄＜70岁，经相应检查确无明显转移，无临床禁忌，估计有探查必要或切除之可能者。②充分的术前准备。③暴露术野很重要，手术暴露是否满意，直接影响手术效果。据食管解剖的三弯特点，中段食管癌经右胸、上腹、左颈“三切口”入路完成，下段食管癌及贲门癌经左胸完成，效果满意。④食管胃粘膜对合要准确，在切断食管后壁时用两把鼠齿钳牵引食管边缘前后壁，避免了粘膜回缩，方法简便，效果满意。此外，进针距切缘不能少于1.5cm，要垂直进针，否则术后胃内压力一旦升高，易发生撕裂，致吻合口瘘。⑤保持吻合口血运好、无张力，吻合口血运不良，发生在食管端致瘘占多数，因胃血供丰富占少数，所以在游离食管端不要过长，一般在预定切线上缘2～2.5cm为宜，更不能损伤食管肌层。游离胃时，常规保留胃右、胃网膜右血管及胃大弯血管弓。为保证吻合口无张力，吻合口常规行套入式缝合，胃壁与膈肌缝合固定数针，以减少吻合口受牵拉和膈疝发生。⑥术后一定保持胃肠减压通畅，避免“胃瘫”性胃扩张致胃壁血运不良和吻合口牵拉，术后1周内给予蛋白、脂肪乳、高热量补充，也是促吻合口愈合不可忽视的问题。术后应用抗生素和维持水电平衡也尤为重要。
（2000-05-14收稿）
