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临床资料：本组男39例，女4例；年龄5～43岁，平均29.5岁。外伤原因为交通事故21例，坠落伤12例，拳击伤8例，其它3例。就诊时间为伤后15分钟至3天，平均7.5小时，均以不同程度腹痛就诊，其中腹膜炎表现6例，休克表现1例。伴发肋骨骨折胸外伤3例，肾挫伤4例，腹膜后血肿、四肢损伤及脑外伤各1例。脾损伤Buntain分类为Ⅰ型（局限性包膜破裂或包膜下血肿）37例，Ⅱ型（单个或多处横行或纵形包膜伤，但不涉及脾门或伴有脾段血管损伤）6例。
治疗与结果：本组均在严密监护下卧床休息，平均卧床9.3天，辅以禁食、输血、输液、动态腹穿和B超监测，平均住院20天，随访时间3个月。31例非手术保脾，成功率为72.09％，中转手术12例，手术方式均行脾切除，未作保脾治疗。全组仅1例因伴发脑挫裂伤而死亡，余均痊愈，无任何并发症发生。
讨论：外伤性脾破裂占各种腹部损伤的40％～50％。适于非手术治疗病例，约占脾外伤的15％。多数脾外伤临床症状较典型，选择性行CT和B超检查及血常规检查多可确诊。我们结合多点动态腹穿，准确诊率达95％以上。目前对非手术病例选择尚无统一指征，我们体会以下4条可作为选择指征：①45岁以下。②受伤着力轻，无严重合并症，腹内确诊无空腹脏器穿孔或其他实质性脏器破裂。③腹穿抽不出不凝血或抽出不凝血＜2ml，无继续出血征象。输血400～800ml足以维持血压，临床症状不断缓解。④脾损伤程度限为经B超或CT检查包膜完整或小包膜裂伤病例。
非手术治疗要点：非手术治疗病例均置于监护室，绝对卧床1周以上。禁食、输血、补液治疗，行实验室、B超或CT动态监测，平均住院3周以上。出院限制活动3个月。在非手术治疗期间如出现以下情况之一，应及时手术治疗：①腹痛加重并出现腹膜炎刺激症状。②48小时内输血超过1600ml血流动力学仍不稳定。③确诊为延迟性脾破裂。④发现腹内其他严重合并伤，转行手术时，多因出血或胃、肠、大网膜不同程度水肿，行保脾手术指征已明显减少。非手术治疗治愈标准：①全身情况恢复，血流动力学平稳，无活动受限。②查体无左上腹压痛、叩击痛。③B超或CT复查脾体积正常，血肿吸收或机化。
延迟性脾破裂约占外伤性脾破裂的10％～30％，10％病例发生在伤后2周内。多为脾被膜下破裂，症状较隐匿，需经过一段时间才出现腹痛和内出血症状。早期有被误选为非手术治疗的可能。X线及CT或B超诊断价值较大，一旦确诊，宜尽早手术治疗。
尽管慎重地选择病例加严密动态观察，使非手术治疗脾外伤成为可能，但对非手术治疗应持慎重态度，其缺点为：①使患者失去剖腹探查指征，一旦并发其他脏器损伤，尤其空腔脏器损伤，得不到及时处理。②大量输血可引起弊端。③约15％，可在伤后数天或数周之后并发迟发性出血，病死率达10％，远高于脾切除术后。
（2000-06-02收稿）
