心肌保护在心脏直视手术中占有重要地位，心肌保护不良是术后低心排出量综合征的常见原因之一，但目前还没有一种办法完全避免因阻断时间过长而导致的心肌缺血再灌注损伤。

1心肌保护的基本概念

心肌保护的概念应包括以下五个阶段：①心脏停跳前期：应充分供氧，调节体外循环血流动力学状况，降低血压和心脏容量负荷，改善心肌代谢，避免缺血。缺氧、糖原和高能磷酸化合物耗竭的心肌经用心脏停搏液停跳后对再灌注损伤更加敏感。②诱导期：诱导停跳时要保证心脏充分减压，并保证心脏停搏液均匀分布。如患者术前情况差，心肌代谢受损害，高能磷酸化合物耗竭，应用温血停搏液，并加氨基酸“复苏液”或“诱导液”，可明显改善手术后心脏功能。③维持停跳期：维持停跳期间，为心脏手术操作时期。不管应用何种心肌保护方法（间断灌注、持续灌注、温血、热血、冷血、顺灌、逆灌）都应根据手术需要进行设计。总的原则是保持良好的停跳，充分的心脏减压。④再灌注期：始于主动脉开放之后，心肌得到血液供应。缺血的心肌在此期内面临多种因素，如激活的白细胞、氧自由基等再灌注损伤的打击，其结果是造成心肌顿抑。Buckberg等建议采用控制性再灌注，即在开放主动脉之前经灌注停搏液的管道灌注“经改良的血液”。改良的血液应去除白细胞、低钙、含代谢基质和氧自由基清除剂等辅助剂，灌注压6.5～8kPa。⑤再灌注后期：为缺血再灌注损伤后心肌细胞的修复期。此期内要保持良好的心排出量，避免心脏额外负担，以免加重损伤。如有明显心肌顿抑或心缩无力，应及时用辅助措施如主动脉球囊反搏、心室辅助等，帮助心肌细胞尽快修复损伤。

2常用的心肌保护方法

①冷钾停跳：a.冷晶体钾停搏液：目前仍为广泛采用的心肌保护方法。应用此法必须结合低温，包括全身和局部（心包内放冰屑或冰水）。此法心脏停跳快，迅速停跳可使心肌有限的能量储备用以维持心肌存活而不用于收缩。辅以低温可降低心肌代谢。停跳的心肌氧耗量仅占跳动心肌的10％，如再将心肌温度降至10℃，氧耗量可降至3％，每隔20～30分钟灌注1次可获得较好的心肌保护效果。此法安全阻断时间受限。b.冷血钾停搏液：血液含有代谢所需的全部基质，因此心肌保护效果优于冷晶体钾停搏液。应用此法也必须辅以低温。②温血钾停跳：此法始于90年代初，在主动脉阻断期间持续灌注高钾血液停搏液（血液与停搏液的比例为4∶1）心肌基本不缺血，心肌保护效果优于其他方法。由于必须持续灌注，手术野内存有较多血液，停跳期间心肌仍有一定张力影响显露，主动脉阻断过长停搏液用量很大时血钾过高可能影响复跳，故应及时利尿或给予胰岛素。③不阻断主动脉：近年来，有人在不阻断主动脉、心脏跳动下或颤动下进行手术。手术期间虽心肌不缺血，但显露较差，并且有栓塞的危险，各家褒贬不一。

3停搏液灌注方法

①顺行灌注：经主动脉根部插管或切开主动脉经冠状动脉开口直接灌注。首次剂量10～25ml／kg，以后减半。如用温血钾停搏液持续灌注，开始用高钾停搏液（100mmol／L）流量为200～300ml／min，压力10.7～16kPa，心脏停跳后改用低钾（30mmol／L）停搏液维持，以减少钾用量，流量100～150ml／kg。②逆行灌注：经冠状静脉窦插管，可逆行灌注晶体钾停搏液，也可灌注冷血及持续灌注温血停搏液。由于心脏有丰富的动―静脉吻合，停搏液可达到冠状动脉狭窄区。对无主动脉关闭不全、手术又无需切开主动脉者，要在主动脉根部插排气针引流。其优点是：a.灌注时不必中断手术；b.适用于冠心病患者；c.主动脉关闭不全者不必切开主动脉直接灌注。缺点是心脏停跳较慢。

心肌保护方法多种多样，临床上应根据手术时间的长短、手术操作的重点来选用，只有这样才能得到满意的效果。