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人同种异体主动脉瓣移植术

2022-07-28
来源:求医网
有活性的人同种异体心血管移植首次由Gross在1948年应用于临床。1952年,Dubost做了首例腹主动脉瘤切除、人同种异体主动脉替换术。1952年,Lam为同种异体主动脉瓣(AVH)在心脏外科的应用进行了动物实验研究。1956年,GrodonMurray首次将新鲜的人AVH植入患者的降主动脉,以治疗主动脉瓣关闭不全,但心肌血供未得到改善。1962年,DonaldRoss和Barratt-Boyes先后成功地用AVH原位替换患者的主动脉瓣。1972年,JamsMalm报告了冷冻的、经放射线消毒处理的AVH植入术,此种消毒方法远期瓣膜钙化发生率较高,耐久性7~8年。1976年,Ross等采用抗生素溶液浸泡消毒法,使术后动脉管壁和瓣膜钙化明显减轻,瓣膜耐久性达15年。此后应用液氮冷冻保存的AVH替换主动脉瓣,用同种带瓣主、肺动脉(CVH)替换主动脉根部或建立右心室和主肺动脉间通道,以治疗复杂先天性心脏畸形,在欧美国家较普遍开展。近年来国内亦有成功的报道。①与异种或人工材料相比,人AVH和CVH具有可较长时间保存、瓣膜功能好、耐久性好、无需抗凝、具有一定活性、几无免疫排斥等优点,标本采集和保存技术、临床应用技术亦较易掌握,具有较大临床推广价值。②用人AVH行主动脉瓣替换,以及做为带瓣外管道纠治复杂先心病,患者血流动力学和血液流变学接近正常生理功能,不破坏血液有形成分,无出血、栓塞并发症,较人工瓣膜和人工血管有很大的优越性,外科操作技术亦较简便。因此,本方法具广阔的临床应用前景。③在我国人同种心脏来源较困难,需要一定的制备、保存技术和设备。这在一定程度上限制了同种带瓣主、肺动脉的广泛应用。此外,其采集、制备、消毒和保存方法尚需深入研究和改进,以最大限度地保存其细胞活性、延长其耐久性。④人AVH和CVH移植后免疫排斥反应的监测,以及供、受体组织配型、适当的免疫抑制治疗是预防和减轻移植后免疫排斥反应、特别是移植后慢性免疫排斥(导致同种心脏瓣膜术后远期退行性变、影响其耐久性的主要原因之一)尚需深入研究。在此方面,我们已进行了动物实验研究和临床监测,并取得初步成果。

供体选择:要求年龄18~50岁,死亡24小时内,无心脏疾患、肿瘤等恶性疾病,无(急性)感染及传染病史。性别不限。年龄越轻、死亡时间越短者,其组织活性越好。

标本采集:取材现场将尸体消毒后,开胸,剪开心包后依次离断上、下腔静脉,左、右肺动、静脉,升主动脉解剖至头臂血管处、主肺动脉至左、右肺动脉分叉处剪断。取出心脏及大血管,用生理盐水冲洗后放在装有生理盐水的双层无菌塑料袋内,再将无菌袋置于4℃冰瓶内迅速运回医院。

制备:材料取回后,立即在手术室无菌条件下修剪,要求保留二尖瓣的前瓣,主、肺动脉瓣环周围组织保留3~5mm。剔除主、肺动脉外膜及其根部脂肪,测定瓣环尺寸,检查瓣叶是否健康。两侧冠状动脉根部保留5mm。修剪过程中要经常用生理盐水保持瓣叶和动脉壁的湿润,避免因干燥而造成组织损害。同时注意避免直接接触瓣膜致瓣膜受损。取部分心肌组织作细菌、霉菌培养和病理检查。准确登记供体性别、年龄、血型、身高、体重及瓣环尺寸,然后将瓣环置入含抗生素的RPMI1640营养液中。室温下孵化、灭菌处理24小时,再取部分营养液进行普通菌、厌氧菌、霉菌培养(阳性者弃之),测定葡萄糖代谢率,以确定瓣膜组织活性。CVH抗生素营养液主要由先锋霉素V、庆大霉素、制霉菌素、1640液组成。

保存:采用液氮冷冻(-196℃)保存。将CVH置入防低温双层塑料袋中,加入营养液、10%胎牛血清、10%二甲基亚砜(DMSO,防冻剂)后密封。先保持4℃平衡15分钟,再置入-80℃冰箱中24小时,最后放入液相液氮罐中,以-1℃/min的速度降温至-196℃保存备用。每个CVH都要用标签注明采集时间、供体年龄、性别、血型、身高、体重及瓣环内径等。

解冻:将CVH自液氮罐中取出后,立即将CVH塑料袋置于40℃无菌生理盐水中快速解冻。解冻后,自塑料袋中取出放入含10%DMSO、10%胎牛血清的42℃RPMI1640液体中漂洗1分钟,再用不含DMSO的上述液体平衡15~30分钟。取部分动脉壁组织作细菌、霉菌、厌氧菌培养和病理检查,在培养液中室温下孵化24小时,以测定葡萄糖代谢率。严格无菌包装后送手术室备用。

葡萄糖代谢率测定:每个标本在液氮冷冻前后均测定葡萄糖代谢率,以测定瓣膜组织的活性。葡萄糖代谢率=(孵化前营养液葡萄糖含量-孵化24小时后营养液葡萄糖含量)/孵化前营养液葡萄糖含量。