自1994年8月至2000年3月，我们采用经右胸前外侧切口径路，在体外循环下行房、室间隔缺损修补手术374例，取得良好的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料374例中，男200例、女174例，年龄1～55岁，体重10～74kg。其中继发孔房间隔缺损181例（上腔型17例，中央型122例，下腔型42例），合并部分型右肺静脉异位引流12例；原发孔房间隔缺损伴二尖瓣裂1例；室间隔缺损192例，均为膜周部缺损。

1.2手术方法麻醉后患者平卧，右胸抬高45°，右上肢屈肘悬吊于手术台支加上。取右胸前外侧切口，女性沿右乳房下缘做弧形切口，经第三或第四肋间入胸腔。于隔神经前2～3cm纵行切开心包并固定，常规游离上腔及下腔静脉并放阻断带，肝素化后插管，建立体外循环，体外循环过程中维持灌注压为6.65～10.64kPa。继发孔房缺修补在心脏跳动下进行，原发孔房缺及室缺修补时心脏停跳，应用冷晶体停搏液。经右心房切口，进行房、室间隔缺损修补，根据缺损的大小采用直接缝合或补片修补（自体心包或涤纶补片），一般成人房缺多采用补片修补。间断缝合心包，放置胸腔引流管，常规关胸。

2结果

房间隔缺损修补术中体外循环时间为12～45分钟（平均23.5±7.1分钟），不阻断升主动脉；原发孔房间隔缺损、室间隔缺损修补术中主动脉阻断时间为5～59（平均18.6±11.3）分钟，体外循环时间为15～74（平均35.6±12.3）分钟。术后胸腔引流量为10～270（97.1±51.1）ml，术中及术后未输血者为324例，占全组的86.6％。无手术死亡及心律失常、低心排综合征、栓塞等并发症，术后恢复顺利，伤口甲级愈合，术后住院6～9天，平均为7.5天。

3讨论

当前，房、室间隔缺损修补已是心脏外科中常见而非常安全的手术之一。近几年来，小切口、微创伤心脏直视手术引起人们的极大兴趣，并得到迅速发展^［1，2］。胸骨正中切口虽然显露好，但创伤较大，失血多，术后鸡胸畸形或由于胸骨固定不佳切口液化、感染较多，文献报道心内直视手术后纵隔感染的发生率为0.5％～5％^［3］，而本组采用经右胸前外侧切口，由于不劈开胸骨、不切除肋骨，保持了骨性胸廓的完整性，手术创伤小，疼痛轻，恢复快，无1例发生切口感染，术后胸腔引流量明显减少，除了体重低、贫血的患儿需体外循环机预充血液外，86.6％的患者无需输血，避免了输血并发症的发生。

常温心脏不停跳下手术，冠状动脉可不断获得心肺机的血液供应，心脏维持窦性心律，与正常心脏生理改变无明显差异，避免了低温对机体的不良影响，以及心肌的缺血再灌注损伤，减少了术后并发症的发生。低温心脏停跳下行房缺修补术后，可发生心房纤颤、结性早搏、窦性心动过缓等心律失常，尤其是成年患者更易发生^［4］。本组无1例术后发生心律紊乱。另外，在心脏跳动下手术应注意防止气体栓塞，右房切开后，左房内血液不要吸引过多，以能看清房缺边缘进行修补缝合即可，闭合房缺前应膨肺使左房内血液涌出在血面下打结。心脏跳动下手术对房间隔缺损患者是有益的，但在原发孔房间隔缺损、室间隔缺损修补术中，我们认为仍应在心脏停跳下进行修补，心脏停跳状态下可准确判断缺损的边缘，保证缺损修补严密，防止术后残余漏的发生，这对室缺合并膜部瘤形成者尤为重要。

虽右胸前外侧切口有许多优点，但此切口显露心脏左侧面欠佳，不能除外或同时合并动脉导管未闭（尤其是肥胖的成年室间隔缺损）患者，仍宜经胸部正中切口施行手术。

参考文献

1，Cherian KM，Pannu HS，Madhusankar N，et al.Thoracotomy approach for congenital and acquired heart defects.J Card Surg，1996，11；37.

2，Black MD，Freedom RM.Minimally invasive repair of atrial septal defects.Ann Thorac Surg，1998，65；765.

3，Blanchard A，Hurni M，Ruchat P，et al.Incidence of deep and superficial sternal infection after open heart surgery：A ten years retrospective study from 1981 to 1991.Eur J Cardiothorac Surg，1995，9；153.

4，Kirklin JW，Barratt-boyes BG.Cardiac Surgery.2nd ed.New York：John Wiley and Sons．1993，638.

（2000-05-09收稿）