近几年，随着外科、麻醉、心肌保护和体外循环技术的迅速发展，国外从经济和医疗等方面考虑，提出了“快通道”心脏外科（FTCS）的概念。麻醉的关键问题是实施早期气管拔管，其对心脏外科传统的大剂量阿片类麻醉是个挑战。

1“快通道”概念

此概念的目的是缩短住院时间，节约医疗费用，提高医疗质量，降低并发症和死亡率。

2“快通道”心脏外科的麻醉处理

麻醉和镇痛药物的选择很大程度上影响机械通气的时间。FTCS麻醉的基本原则为既要维持足够麻醉深度，保证血流动力学稳定，又要术后快速恢复放行早期拔管。传统的大剂量阿片类麻醉保证了术中血流动力学稳定，但易使术后机械通气和气管拔管时间延迟。在临床实践中，大剂量阿片类麻醉逐渐被以阿片类药为基础的复合麻醉代替。

虽然文献报道的麻醉方法有很多种，但基本上都是用短效代替长效或降低阿片类药用量，并复合其他短效静脉麻醉药或吸入麻醉药。一般说来，切皮和纵断胸骨等强刺激时血浆芬太尼浓度应稳定在4～6ng／ml，同时需要辅助镇静和吸入麻醉药。FTCS恢复速度取决于麻醉药血药浓度的降低速度。当血浆芬太尼浓度下降50％～80％，患者在ICU既有足够镇痛，又能保持自主通气，血浆芬太尼浓度范围大约在1～2ng／ml。要获得此浓度时间，可以用“序贯-敏感”半衰期来确定。“序贯-敏感”半衰期是指药物停止输注后血浆浓度降低50％的时间。“序贯-敏感”半衰期改变了过去消除半衰期不变的概念，即随着静脉药物输注剂量增加和输注时间延长，消除半衰期也在不断延长。因此，阿片类药物的选择对“快通道”恢复非常重要。超短效新阿片类药瑞美芬太尼的“序贯-敏感”半衰期为3～5分钟，浓度下降80％时“序贯-敏感”时间几乎固定为12～15分钟，即使输注达3小时，血药浓度也能快速下降。异丙酚的“序贯-敏感”半衰期相对固定在10～30分钟。如果用异丙酚和瑞美芬太尼复合麻醉，完全可以获得“快通道”麻醉效果。另外，要考虑患者的年龄等其他因素，麻醉处理强调个体化。

3选择性早期拔管的临床操作

3.1适应症手术比较单纯，如先天性心脏病房室间隔缺损修补、心功能NYHAⅡ～Ⅲ级的瓣膜替换术和左室射血分数大于40％的CABG等；无重要系统合并症；无或轻中度肺动脉高压等均可早期拔管。相对禁忌症包括手术复杂或手术过程不顺利；术中或术后血流动力学不稳定；术后引流量过多，有活动性出血；体外循环时间大于120分钟；手术后低氧血症或高二氧化碳血症；术后低心排血量；术后室性心律失常；年龄在2岁，体重＜10kg的婴幼儿；重要脏器并发症如脑栓塞等。

3.2气管拔管条件患者清醒，自主呼吸恢复；无活动性出血，胸液引流量1小时后小于1ml／（kg·h）；血流动力学平稳；肌力恢复满意。

3.3ICU监护加强ICU监护，防治并发症。患者回ICU后肛温维持在36℃以上。气管拔管后面罩吸O₂，持续监测SpO₂。气管拔管后鼓励患者咳痰。术后高血压可用硝酸甘油等。心动过速可适当选用β受体阻滞药，如艾司洛尔等。

4影响因素

影响早期拔管因素很多，除整个医院医疗水平外，常见因素包括：①年龄：年龄越大，气管拔管时间越晚。因为年龄较大（＞60岁）常常存在肝肾功能不足，麻醉药物代谢减慢，神经系统并发症较多。②体外循环时间：转机时间超过120分钟，除体外循环本身对患者的影响外，存在病情复杂、停机困难、心肌保护不良和外科操作困难等情况，因而拔管时间需延长。③手术类型：二次手术尤其是瓣膜替换术、复杂先心病手术、重症肺动脉高压、明显心功能不全等拔管要晚。④温度：回ICU时温度恢复完全者较低体温者拔管时间明显缩短。⑤重新气管插管：由于突发事件或医生判断错误拔管过早。抑肽酶等药物的应用使术后渗血和二次开胸止血明显降低，气管拔管时间缩短。

我科麻醉经验体会为：术前用东莨菪碱、度冷丁麻醉诱导芬太尼10～15μg／kg，肌松药用维库溴胺。麻醉维持吸入安氟醚，体外循环前加用咪唑安定0.1mg／kg，体外循环开始后输注异丙酚25～100μg／（kg·min），体外循环后不再给阿片类药。术后输入液体量不要过多，以防术后高血压。体外循环复温满意。术后用异丙酚12.5～25μg／（kg·min）镇静。自1998年5月逐渐引进早期拔管概念后，90％的患者在6小时内气管拔管，所有患者恢复良好，无重新插管者。我们以中小剂量芬太尼（20μg／kg）麻醉为基础，体外循环前辅助异丙酚3mg／kg，体外循环中用异丙酚6mg／kg，体外循环后连续观察先天性心脏病择期手术20例，患者血流动力学均稳定。回ICU后，85％在2小时内清醒，80％在4小时内拔管。