近年来，我们采用翼点入路、眶额入路、额颞眶颧入路并应用显微技术切除13例颅眶沟通肿瘤，手术效果满意。现报告如下。

临床资料：共收治13例，男8例，女5例；年龄17～65岁。病理诊断脑膜瘤7例，横纹肌肉瘤、恶性淋巴瘤各2例，视神经胶质瘤、转移瘤各1例。眼球突出12例，视力下降7例，眼球活动障碍4例，复视5例。CT扫描13例，MRI检查8例，DSA9例。肿瘤全切12例，次全切1例。

手术方法：采用翼点入路、眶额入路、额颞眶颧入路开颅，采取以下4种方法开眶：①扩大眶顶骨缺损开眶：暴露肿瘤后，沿肿瘤周边放射状切开肿瘤周围之硬脑膜，并将其与眶顶骨板拨离向四周牵引悬吊，分离肿瘤周围之硬膜，充分暴露肿瘤周围眶板，自缺损处咬除眶顶骨板，扩大缺损，切除眶内肿瘤。②单纯咬除眶外侧壁：于硬膜外、眶外侧壁钻骨孔，咬除眶外侧壁，切除肿瘤。③凿取眶顶骨片开眶：于硬膜外凿开眶顶骨片3cm×3cm取下骨片。切开眶骨膜，暴露、切除，并用微型磨钻磨开视神经管，以切除管内段肿瘤。注意保护视神经。术后缝合眶骨膜，眶顶骨片复位，用生物胶固定。④锯开眉弓开眶：眉弓、眶上壁与骨膜分离后，将眉弓连同眶上壁锯下，骨瓣以肌肉为蒂翻向眶外侧，即显露切除眶内段肿瘤，待切除肿瘤后将眉弓瓣复位，并用生物胶固定。

讨论：颅眶区显微解剖：眶上裂区为颅底穿行神经最多、最复杂的区域，前方为眶尖部，后方为海绵窦，内侧与视神经毗邻，眶上裂内组织集中在其内侧1／3处，第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ和第Ⅵ颅神经穿出海绵窦短暂潜行后进入眶上裂，这些神经的血供来自颈内动脉海绵窦段的小分支。由于颅眶区解剖结构关系复杂，故手术难度大。颅眶沟通肿瘤由于肿瘤生长及浸润的部位不同，以及生长方向、破坏程度与所累及的解剖结构关系不同，故手术采取的入路亦不同。采用翼点入路时，骨窗根据病变而定，打开硬膜从外侧裂进入。还可采用眶外侧壁和翼点骨瓣成形，将硬膜与脑组织一起向后牵开，咬除蝶骨小翼的外缘和大翼的内侧，到达颅眶区。额眶入路适合颅眶区内侧的病变，有人认为额颞骨瓣连同眶上壁、眶外侧壁一次骨瓣成形。在处理眶外的上半部时，减小眶上缘的切除范围而加上眶上缘的上半部，以便有较好的暴露，避免眶顶内侧的过分破坏。术后整块骨瓣复位固定，可预防眼球凹陷和波动性突眼。我们采用额眶入路有额瓣和眶瓣两次成形，先行额骨瓣成形术，再行眶骨瓣成形。两次骨瓣成形较一次骨瓣成形的优点为骨孔的连接在直视下操作，避免了盲目操作撕破硬膜的危险。骨瓣复位后维持了眶壁的完整。额眶入路与翼点入路相比，暴露更充分，术者操作区增大，脑组织受牵拉的程度更小，眶区和颅内病变可同时暴露切除，骨缺损小而利于美观。翼点入路，眶额入路仅能达到颅眶区的大部分区域，但对于眶外下区和该区大的病变不能满意，暴露仍有困难。额颞入路正是弥补了这个不足。于显微镜下先切除颅内肿瘤，尔后再分别切除眶内肿瘤。本组中7例采用扩大眶顶骨缺损入路。此方法试用于眶顶骨缺损者，主要为较大的脑膜瘤及转移瘤。故笔者认为，对颅眶沟通肿瘤手术时必须注意以下几点：①术者应根据病变的部位、大小和性质选择入路，合理的手术入路既能充分暴露病变，又使脑组织受牵拉程度最小，并且利于美观。②影像学检查在选择手术入路中具有重要价值，CT与MRI不仅能发现肿瘤，而且能很好定位，了解肿瘤与周围解剖结构的关系，为选择入路提供更确切的资料；DSA可了解肿瘤的血运，若肿瘤有颈外动脉供血可同时采用栓塞治疗，减少术中出血。③眶上裂及视神经孔区结构复杂，神经密集，术中应注意保护这些神经、血管结构，防止术后较多并发症的发生，而显微技术是最好方法。④注意保护球后脂肪，防止眼球凹陷。⑤眶顶缺损应予重建，防止术后搏动性突眼。⑥眉弓锯掉后应复位，可应用生物胶固定。

2000-05-19收稿