1990年10月～1997年10月，我院对224例食管贲门癌切除患者采用食管胃粘膜与粘膜、浆肌层与肌层间不同平面的分层吻合法进行贲门重建术，对预防术后各种并发症的发生取得了满意的效果。现报告如下。

一般资料：本组男164例，女60例；年龄32～74岁，平均58岁。其中贲门癌144例，上段食管癌28例，中下段食管癌50例，下段食管癌与贲门癌同时发生的双灶癌2例。术后病理诊断腺癌132例，鳞状细胞癌48例，未分化癌12例，双灶性癌2例。

手术方法：①食管癌手术方法是常规游离食管和胃，在食管钳下2cm处将食管后壁肌层剪开，胃底肌层剪开约4cm剥离成椭圆形。注意勿损伤粘膜下层，食管肌层与胃后壁肌层缝合5～7针。剪开食管肌层前壁，肌层自动回缩，食管粘膜多保留0.5cm，切除食管，胃底突出的粘膜造口，与食管口径大小一致。胃食管后壁、前壁粘膜分别间断缝合6～8针，完成粘膜层的吻合，针距为0.3cm，吻合时注意保护粘膜的完整性，手术要轻柔，缝线不能过紧，只要使粘膜对合良好即可，最后将食管前壁肌层与胃浆肌层缝合5～7针。②贲门癌切除后，主动脉弓下吻合方法是将胃小弯侧封闭，胃大弯侧与食管段端分层吻合 ，其他操作同上。

结果：本组无手术死亡者。行颈部吻合4例，主动脉弓上吻合31例，主动弓下吻合149例。术后吻合口瘘1例（0.4％），为双灶癌，吻合时有张力，术后第7天出现吻合口瘘，经营养支持、胃肠减压等治疗后好转。其余患者无吻合口瘘及狭窄，进食无梗阻感。对206例患者行上消化道钡剂造影检查，吻合口通过顺利，均在1.3cm以上，头低足高位时钡剂无返流现象，有7例患者术后有嗳气返酸症状，经制酸剂治疗后好转。

讨论：本组临床观察表明，食管不同平面的分层吻合法有以下优点：①降低了吻合口瘘的发生。造成吻合口瘘的原因是复杂的。但组织良好的对合、吻合口良好的血运及无张力是预防吻合口瘘的关键。传统吻合方法的吻合口瘘的发生率为2.1％～11.6％。康澧源报告500例食管机械缝合法，吻合口瘘发生率为1.3％，而本组分层吻合的吻合口瘘的发生率为0.4％。戴佩韦等通过实验研究证实分层吻合方法优于单层吻合及三层吻合，原因是分层吻合使胃和食管粘膜及粘膜下层对合良好，易于粘连、愈合；胃食管粘膜下层血运丰富，缝合后不影响吻合口的血液供应；吻合时保留粘膜略长，外周肌层吻合后，其内粘膜无张力，便于愈合，同时外周浆肌层的包绕起到了密闭防线的作用，减少了瘘的发生。②预防了吻合口瘢痕性狭窄。传统吻合法和机械缝合法的术后吻合处易形成较大的瘢痕，使粘膜的扩张受到一定限制，吻合口的瘢痕在同一平面上，易形成较厚的瘢痕性狭窄环。而分层吻合法粘膜和浆肌层分别吻合在不同平面上，吻合对合良好，形成瘢痕小，不易形成狭窄环，有很好的扩张度，所以不易形成吻合口狭窄。③符合食管胃连接的生理需要，减少了返流性食管炎的发生。分层吻合后粘膜形成的粘膜皱壁突于胃腔，胃粘膜宽松且柔软，起到了瓣膜作用，接近正常生理的胃食管连接状态。当胃腔内压力升高时，起到了缓冲作用，从而阻止了胃内容物的返流。

须指出，分层吻合法的技术要求较高，手术野要暴露清楚。因此我们认为，此法主要用于贲门癌、食管下段癌、中上段食管癌的主动脉弓下吻合和颈部吻合，而主动脉弓上吻合应用较少。

2000-06-17收稿