近2年来，我院收治十二指肠残端外瘘患者5例，取得满意疗效。现报告如下。

临 床资料：5例患者均为男性，年龄34～67岁，平均50.5岁。本组全部为十二指肠球 部溃疡穿孔，急症行胃大部切除B-Ⅱ式吻合式。术中发现5例患者球部溃疡胼胝体大，穿 孔直径0.5～1.3cm，水肿明显。1例行Bancroft幽门窦旷置加Hoffm eister氏法吻合术，3例行Moynihan氏法胃大部切除术而未加Brann氏 吻合，1例行Hoffmeister氏法胃大部切除术。5例十二指肠残端均直接缝合大 网膜覆盖，残端闭合不满意。术后3～7天突发性剧烈腹痛、高热，出现腹膜刺激征，白细 胞增高。均再次行十二指肠内减压引流术加高位营养性空肠悬吊式造口术。2例发现十二指 肠残端外瘘口，从残端瘘口插入F₁₆～F₁₈导尿管，深8～10cm，妥 善与十二指肠残 端缝合固定，并将大网膜戳孔穿过引流管覆盖于十二指肠残端，导管以最捷径引出体外接负 压吸引，并于残端附近置双腔管引流；另3例未发现残端外瘘口，1例十二指肠侧壁水肿粘 连轻，行十二指肠侧壁插管引流，于十二指肠降部侧壁戳孔插入一条F8～F20T形管造 瘘 接负压吸引，残端附近置双腔管引流，另2例行残端附近置双腔管负压吸引，行Moyni han氏手术予加Brann吻合。再次手术后，积极纠正水电解质与酸碱失衡，严格控制 感染，维持重要脏器功能。用施他宁持续静滴5～7天，术后2～3天开 始从空肠造瘘管滴入水、电解质、维生素、混合奶，并回输胆汁，瘘量减少至50～80m l ／d时，停负压吸引，夹管试验3～5天后拔除引流管，瘘口愈合。3～4周瘘口愈合且无 1例死亡。

讨论：十二指肠残端瘘一旦发生，早期诊断极为重要，它直接与预后相关。我 们认为下述症状、体征、辅助检查有助于早期诊断：①十二指肠残端外瘘多发生 在术后3～ 7天；②突然上腹疼痛或胀痛，体温、脉搏再次上升；③顽固性呃逆伴不同程度压痛或腹膜 刺激症状，部分有黄疸；④对可疑残端瘘者，应行腹腔穿刺，得到混浊的炎性胆汁或黄色稀 薄脓液，有的含有血性，多可确定诊断；⑤白细胞计数有不同程度升高或核左移；⑥腹 部X线片示大液平，或B超、CT示右上腹部包块和液性暗区，有助于诊断；⑦经 切口或引流管不断流出含有胆汁的液体，口服美蓝迅速出现在流出液中。另外，还应清楚十 二指肠残端外瘘且有从渗漏到裂开的演变过程，即开始为上腹痛、局部压痛和肌紧张，伴发 热和白细胞升高到全腹痛，弥漫性腹膜炎和全身中毒症状的表现。

治疗：减少胃肠液和胰 液的产生很重要。在2年前的病例中，我们采用黎介寿等的治疗原则，约80％病例瘘口得 以愈合，愈合时间为4～6周，但高引流量600～2000ml，未能得到降低，且十二 指肠瘘内稳态失衡，营养维持、感染和瘘口处理都很困难。我们认为，争取早期诊断，尽快 纠正全身情况的同时，应及时剖腹探查，早期充分有效的十二指肠减压，腹腔彻底有效引流 ，辅助以营养性空肠悬吊造口，术后加强营养，维持水电解质、酸碱平衡，维持重要脏器功 能，严格控制感染，同时用施他宁持续静滴5～7天，就可抑制基础和激 素介导的胃和胰分泌，降低高流量，促进肠瘘愈合。我们认为十二指肠残端外瘘可以预防： ①在施行B-Ⅱ式胃切除时，不要勉强切除十二指肠球部的溃疡瘢痕，可行Bancrof t幽门窦旷置术，胃窦只留2～3cm，将胃窦上下角多切除一部分，切端呈弧形，以避免 过大的上下角血循环较差，并且上下角不做荷包埋入；②十二指肠残端不宜游离过长，缝 线 不宜过密，针距和边距以3mm为妥，线结不宜过紧，以两缘靠拢为度；③在Moynin an氏法手术中，胃大弯侧切线要与脊柱呈90°角，近端对大弯顺蠕动吻合，并且加Br ann式吻合，闭合空肠结肠空隙5～6针，以防发生内疝及输入袢梗阻；④术中对十二指 肠 肠残端闭合不满意时，可暂时性插一导尿管减压引流；⑤十二指残端处引流管不得放在残端 缝合口上，应放在其下方3～5cm处；⑥对十二指肠残端闭合不满意时，术后预防性用施 他宁持续静滴3～5天。

2000-06-13收稿