摘要：总结17例生物瓣衰坏患者的 临床表现、再手术方法及术后处理。本组17例患者中，男7例，女10例。生物瓣植入时 ，单纯二尖瓣置换15例，单纯主动脉瓣置换2例，均为牛心包瓣，植入体内时间平均9. 8±1.4年。术中发现17枚生物瓣均有不同程度的纤维化或钙化，拆除后全部置换机械 瓣。术后早期无死亡，晚期死亡2例。生物瓣衰坏随植入时间延长逐渐加重，心肌保 护 采用持续温血停搏液灌注效果好，预充抑肽酶能明显减少术后出血，心功能差者术后要加强 心肺功能支持。

中图分类号：R654.2文献标识码：A

abstract：The experience of reoperation in patients due to degeneration of biopro sthetic valves was reviewed in this report.17 patients（7men，10women）underwent re-replacement of previously implanted bioprosthesis for it’s structural failure in the period from 1992 until 2000.Retrospective analysis revealed a mean implantation time of （9.8±1.4） years for the bioprostheses.At reoperation 15 of them had a mitral valve replacement，2 had a aortic valve replacement.There were no perioperative death.Late death was found in 2 patients.The dysfunction of bioprosthesis is most often caused by leaflet calcification and thickening.With continuous warm blood cardioplegia，aprotinin and postoperative support，good results can be made in patients with low functional status.

Key words：Bioprosthesis Degeneration Warm blood cardioplegiaaprotinin

自1978年以来，我们共 行生物瓣置换100余例，其中17例自1992年1月～2000年1月陆续因生物瓣衰 坏再次行瓣膜替换术。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组17例中，男 7例，女10例；再手术时患者年龄为28～53岁，平均37±7岁。二次入院时主要表 现为心悸、气短，8例有肝大、下肢水肿。心尖区闻及双期杂音10例，单纯舒张期杂音4 例，单纯收缩期杂音3例；合并主动脉瓣区杂音4例。心功能Ⅲ级10例，Ⅳ级7例。心电 图示房颤16例，窦性心动过速1例。胸部X线片示全心扩大，心胸比率0.64±0.0 7。彩超均显示生物瓣活动受限和返流。术前均采用强心、利尿和极化液治疗，心功能Ⅳ级 者同时口服卡托普利（5例），滴注氨力农或米力农（4例），平均保守治疗16±7天 。17例患者在植入生物瓣时，单纯二尖瓣置换15例，单纯主动脉瓣置换2例，均为牛心 包瓣。生物瓣植入体内8年3例，9年4例，9.5年4例，11年5例，13年1例，平 均9.7±1.4年。

1.2方法再次换瓣手术均经原胸骨正中切口进胸，分离胸 骨后粘连，小心锯开胸骨。粘连轻者常规建立体外循环，重者先分离升主动脉和右心房，插 管转流，然后再游离上下腔静脉和左右心室。有2例严重粘连患者，采用经心包外分离左心 室面和右心房，以防出血。中度低温、冷晶体停搏液灌注12例；常温、持续温血停搏液灌 注5例。1994年以后的患者（11例）均预充抑肽酶200～400KIU，减少术后 出血。心脏入路经右房-房间隔显露二尖瓣13例，经房间沟4例；2例主动脉瓣置换采用 升主动脉根部斜切口。发现左房血栓2例，挖除。术中见所有17枚生物瓣均有不同程度的 钙化，瓣叶固定，重者呈“鸡蛋壳样”改变；瓣叶撕裂、穿孔8例。3枚植入8年的生物瓣 有1～2个瓣叶可活动，而植入13年的1枚生物瓣无明显钙化，三个瓣膜均可活动，仅一 个瓣叶撕裂严重。其他13枚均严重钙化毁损，瓣环亦纤维化、硬化。全组二次手术均置换 机械瓣，其中二尖瓣置换11例，二尖瓣置换加三尖瓣成形术3例，二尖瓣并主动脉瓣双瓣 置换术3例，共植入机械瓣20枚，均采用间断褥式缝合置换瓣膜。体外循环时间128± 45min，主动脉阻断时间72±15min。

2结果

本组17例无早期死亡者，术后 24小时引流血性液体：1994年以前为630±375ml，以后为421±368m l，可见1994年以后出血量明显减少（P＜0.05）。多 数病例于术后第1天拔除气 管插管；心功能差者，给予多巴胺、硝普钠、氨力农或米力农等药物泵注，并延长辅助通气 的时间，其中3例延长辅助呼吸至第2～4天，另有1例拔管后第2天，因呼吸困难、循环 状况恶化，重新插管辅助呼吸2天，均痊愈出院。晚期死亡2例，1例死于抗凝引起的脑出 血，1例术后2个月死于感染性心内膜炎。

3讨论

心脏生物瓣置换于七八十年代在我 国广泛施行，具有中心血流、勿需抗凝等优点，能满足育龄妇女生育的要求，而且价格便宜 ，易于制作。但是生物瓣有发生退行性变和应用不耐久的特点，尤其是年轻患者衰损更快 ［1、2］。生物瓣衰坏是一个渐进过程，逐渐发生瓣叶钙化、固定，瓣口狭窄或返流 ，此时患者症状可不明显；发生瓣叶穿孔或撕裂时，病情可突然加重，心功能恶化。生物瓣 衰败一般随时间而加重，本组3枚植入8年的生物瓣尚有1～2各瓣叶可活动；植入9年、 9.5年和11年的13枚生物瓣均严重钙化、固定。但1枚植入13年的生物瓣却钙化不 明显，活动良好，说明生物瓣衰败不只与时间有关，有待进一步研究。

定期随访患者非常 重要，一旦出现生物瓣钙化，瓣叶活动障碍，就应考虑手术。据报道，心功能Ⅳ级以及急症 手术患者病死率高^［3］，因此对于心功能差的患者术前应给予充分的强心利尿剂治 疗。本组7例经治疗后心功能均有所改善，其中4例联合应用氨力农或米力农滴注，效果良 好，术时均达到或接近Ⅲ级心功能水平。

二次开胸置换瓣膜宜采用摇摆锯或分段劈开胸骨 ，以防因胸骨后和心包粘连而损伤心肌，造成大出血。我们多采用后者，先用手指自剑突下 分离胸骨后粘连，然后边分离边锯开。分离心包内粘连时应尽量靠近心包一侧，牵拉心脏要 轻柔，以免撕裂心肌。对于粘连严重的病例，先肝素化，分离出主动脉和右心房，插管转流 ，然后再游离其它部位；极度粘连者可打开胸膜腔，经心包外分离。心脏左侧面及膈面的分 离也很必要。一是便于二尖瓣显露，可将二尖瓣拉入视野；二是必要时放入电极板除颤。置 换二尖瓣的心脏入路依右房大小、房间沟的显露情况及是否行三尖瓣成形术而定，本组13 例选用右房-房间隔途径，暴露满意。拆除生物瓣时，用瓣膜Allis夹住生物瓣环，先 切断缝线，沿内膜化的围领外侧剪开一小口，然后钝性加锐性分离生物瓣围领与固有瓣环。 生物瓣脚与左室后壁也可粘连，不要强行牵拉，以防撕裂左室。修剪固有瓣环时，不要剪除 太多，以利于机械瓣的缝合。冲洗左侧房室腔，吸净脱落的组织碎片，避免栓塞。最后垫片 针间断褥式缝合置换机械瓣，由于固有瓣环可能有钙化、纤维化，组织变脆，因此缝合一定 要牢固可靠，防止瓣周漏。

心肌保护是手术成功与否的又一重要因素。由于二次手术体外 循环及主动脉阻断时间都很长，因此采用持续温血停搏液灌注更有利于心肌保护^〔4〕 。使心脏停搏期间，心肌不间断供氧，避免了缺血-再灌注损伤及低温对心肌的抑制。本 组中有5例采用温血停搏液灌注，心脏复跳及恢复过程顺利。

生物瓣衰坏二次手术后的主 要处理就是减少出血和心肺支持。由于心包内粘连，剥离面大，所以术后渗血较多。199 4年以后通过预充抑肽酶^［5］，出血量已明显减少。对于心功能差的患者常规泵注 多巴胺、硝普钠、氨力农^［6］和米力农等药物，延长辅助呼吸的时间，保证充足的 氧供应。本组3例延长辅助通气至术后2～4天，另有1例拔管后因循环状况恶化重新插管 辅助呼吸，均获得满意疗效。

参考文献

1，Jones EL，Weintraub WS，Craver JM，et al.Ten-year experience with the porcine bioprosthetic valve：interrelationship of valve survival and patient survival in 1050 valve replacements.Ann Thorac Surg，1990，49：370～384.

2，Glower DD，WhiteWD,Hatton AC，et al.Determinants of reoperation after 960 valve replacements with Carpentier-Edwards prostheses.J Thorac Cardiovasc Surg，1994，107：381～393.

3，Magilligan DJ Jr，Lewis JW Jr，Stein P，et al.The porcine bioprosthetic heart valve：experience at 15 years.Ann Thorac Surg，1989，48：324～330.

4，范全心，邹承伟，袁贵道，等.应用温血停搏液心脏直视手术148例体外循环管理体会.当代外科，1995，2：108-110.

5，Rich JB.The efficacy and safety of aprotinin use in cardiac surgery.Ann Thorac Surg，1998，66：6～11.

6，肖公正，朱家麟，张宝仁，等.氨力农对血液动力学影响的临床观察.中华胸心血管外科杂志，1996，12：353～354.

2000-07-11收稿