1993年5月～1999年10月，我院经显微手术治疗巨大岩斜型脑膜瘤15例， 现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组男9例，女6例；年龄23～67 岁，平均35岁；病程2～20个月。头痛头昏6例。颅神经功能障碍15例，其中面部疼 痛或麻木者9例，听力减退6例，吞咽困难、声音嘶哑、呛咳9例，视力减退及病变侧视神 经萎缩3例。走路不稳9例，轻偏瘫3例。癫痫大发作1例。头颅MRI检查9例（包括轴 位、冠状位、矢状位及增强），病变为等T1、略长T2、长T2信号，增强明显，肿瘤直 径＞4.5cm，可见肿瘤将基底动脉推移；2例见椎动脉被包绕，3例见肿瘤内有基底动 脉的分支穿过。余6例均行头颅CT检查（平扫＋增强），肿瘤累及海绵窦者5例。合并不 同程度脑积水10例。8例患者行全脑血管DSA检查，均显示上中斜坡区不同程度血管染 色及基底动脉、大脑后动脉、小脑上动脉移位。肿瘤供血来自脑膜垂体干和颈外动脉的分支 ，椎-基底动脉主干无明显供血。

1.2手术与结果15例患者均在全麻下行肿瘤 切除。根据肿瘤位置及累及范围选择不同入路，其中9例经颧-颞下-经小脑幕入路，3例 颞 下-乙状窦前经小脑幕入路，3例采用颧-颞下-乙状窦前经小脑幕入路。15例中，肿瘤 全切除10例，近全切除4例，部分切除（1／2）1例。术后颅神经受损加重13例，除 1例面神经完全损伤外，余均在2周～1月内明显好转，3例颅神经麻痹行气管切开 ，2～3周内均拔除。2例出现意识障碍伴有同侧动眼神经瘫痪和对侧偏瘫。1例死于术后 昏迷时间长，肺部严重感染。

2讨论

岩斜区脑膜瘤是颅底病变中最难处理的。19 96年，Couldwell综合报告1980～1992年的109例岩斜区脑膜瘤，肿 瘤全切率69％，严重并发症约30％，手术死亡率3.7％^［2］。我科手术的1 5例中死亡1例，取得这样的效果主要是应用了显微外科技术。

术前进行充分的神经影像 学检查，对制定手术入路、了解肿瘤的可切除程度是十分必要的。尤其是MRI检查，不仅 能清楚显示肿瘤与脑干的关系、主要血管移位程度及是否被肿瘤包裹，而且还能显示脑干与 肿瘤间的蛛网膜平面。据文献报道，巨大岩斜型脑膜瘤生长过程中，可能侵及肿瘤周围蛛网 膜，使肿瘤与脑干间的蛛网膜平面消失，造成术中肿瘤与脑干分离困难^［1］。MR I检查有助于判断此平面的存在，因此蛛网膜内含有一定量的CSF，在T₁相呈低信 号改变，在T₂相呈高信号改变。MRI检查者9例，存在清楚的蛛网膜平面者7例，缺 乏者2例，但术中发现肿瘤与脑干间均存在明确的易分离的蛛网膜平面层。这与良性肿瘤生 长方式有关。脑血管造影检查除了解肿瘤血供外，在术前详细了解各主要血管的移位情况， 做到心中有数，对避免或减少术中重要血管损伤甚为重要。

由于岩斜型脑膜瘤位置深在， 肿瘤被脑干及重要血管神经包围，尤其是巨大岩斜型脑膜瘤，肿瘤周围结构解剖变异严重， 因此，充分显露、显微镜下仔细辩认和精细操作尤为重要。为此，需进行充分的CSF引流 以达脑松弛（腰穿或脑室穿刺），并精心选择手术入路。巨大岩斜型脑膜瘤多侵及上、中、 下斜坡或向鞍旁生长，单纯的某一种入路对充分显露肿瘤可能会遇到困难。我们采用颧-颞 下-经小脑幕入路切除向鞍旁生长的岩斜型脑膜瘤，术中切断颧弓，尽量咬除中颅凹底，磨 除部分岩骨，以减少对颞叶的牵拉。此入路能较理想暴露上斜坡及鞍旁病变。对向中下斜坡 生长的肿瘤，采用颧-颞下-乙状窦前入路，可弥补单纯经颞下入路不能充分暴露岩尖后部 及肿瘤下极的不足，同时也可克服单纯的乙状窦前入路暴露范围狭小及受颅神经阻挡的缺点 。其优越性为：①可充分显露肿瘤各极，经多方位切除肿瘤，首先经颞下入路处理肿瘤基底 ，阻断肿瘤血供，施行肿瘤囊内切除，以充分减少肿瘤体积 。②乙状窦前入路提供了对Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ颅神经的直接分离，在肿瘤基底离断，出血减少使视 野清晰，肿瘤体积缩小，使肿瘤包膜张力降低的情况下，肿瘤与颅神经及脑干较为容易分离 ，因此，能最大限度地避免颅神经的损伤。③由于此入路切断了颧弓，磨除部分岩骨，中颅 窝底部显露的较低，且肿瘤切除开始时以颞前中部进行，不需过分抬起颞叶后部。因此，对 颞叶后部的牵拉较轻，Labbe’s静脉能够保留。此入路的缺点是操作较繁琐，需时较 长，部分岩骨（包括鼓室）切除后，可能对听力产生一定影响。

参考文献

1，Sekhar LN Javed T，Jannetta PJ.Petroclival.meningiomas.in：sekhar Ln，et al eds surgical of Cranial Base Tumors.New rork：Raven press，1993，605～699.

2，Couldwell WT，FUkushima.T，Giannottas，et al.petroclival meningiomas：Surgical experience in 109.cases，J Neurosurg，1996，84：2028.

3，余新光，周定标，张远征，等.岩斜区脑膜瘤的显微外科治疗.中华神经外科杂志，1999，15.66～68.

4，于春江，王忠诚，兰树森，等.巨大岩斜区肿瘤的显微外科治疗，中华神经外科杂志，1997，13.205～207.

5，Briccolo AP，Turazzi S，Talacchi A，et al.Microsurgical Removed of petroclival meningiomas：Areport of 33 patients.Neurosurgery，1992，31，813.

2000-04-22收稿