1995～1999年，我院手术治疗锁骨远端骨折患者19例，均予以切开复位克氏钉钢丝张力带内固定，同时行喙肩韧带移位重建喙锁韧带，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组19例中，男13例，女6例；年龄19～66岁，平均32岁；左侧8例，右侧11例。致伤原因为车祸伤9例，棍棒击打伤4例，坠落伤6例。2例曾分别于伤后7周及15周在外院行手术治疗，断端均未愈合，其余于伤后1周内手术。19例断端均有移位，近断端于肩峰内侧隆起于皮下，局部压痛，反常活动，肩关节外展受限；2例陈旧性骨折肩关节外展分别为50°及70°。X线检查示远断端向内下移位，断端重叠，远断端粉碎者5例；喙突与锁骨间距13～28mm，平均21mm，对侧肩锁间距7～11mm，平均9.1mm。

1.2 手术方法 颈丛麻醉，患者仰卧，患肩抬高。取肩关节前方弧形切口暴露肩峰、锁骨断端及喙突。远断端碎裂者行钢丝捆扎，然后向远断端顺行打入直径2mm克氏针2枚，两针交叉约60°自肩峰穿出。下压患肩，断端复位后将钢针逆行打入近断端，针尖穿出皮质1～2mm。将三角肌牵向外侧暴露喙肩韧带，于韧带止点处凿取5mm×5mm骨块，将韧带逆行游离至喙突。取直径0.5mm钢丝穿过骨块中心，将骨块置于锁骨上面喙突粗隆水平，将骨块下皮质凿成粗糙面，钢丝两端绕过克氏针后拉紧扭转固定。上另一张力带，使两张力带于锁骨上面交叉。剪短针尾，弯成钩状置于皮下，缝合切口。三角巾悬吊患肢，切口疼痛缓解后指导患者开始肩关节功能锻炼，骨折愈合后局麻下取出内固定物。

2 结果

术后19例均获随访，随访时间4个月至2年。骨折全部愈合，愈合时间4～11周，平均6.8周；无切口感染，无钢针滑脱或折弯；断端解剖复位17例，断端对位达80％者2例；断端均无成角畸形，局部无疼痛；2例陈旧性骨折肩关节外展达90°及110°，其余关节活动均恢复正常。

3 讨论

锁骨远端骨折的骨折线位于喙锁韧带止点以远，约占锁骨骨折的10％，多由来自锁骨远端前方或上方的直接暴力所致。锁骨远端1／3扁平呈板状，强度弱于内侧2／3，直接暴力作用下易于断裂。喙锁韧带完整者断端无明显移位，如有喙锁韧带断裂，则远断端在上肢重力及胸大肌、背阔肌作用下向内下前方移位，从而使断端重叠，不易愈合。

锁骨位于胸骨与肩胛骨之间，使上肢骨骼间接附着于躯干上，并把力从上肢传导向躯干，还使上肢远离胸壁，对肩部外观的维持起一定作用。故锁骨骨折应予以解剖复位及牢固固定，以促进断端愈合。有学者认为，锁骨骨折喙锁韧带断裂者，只要骨折能牢固愈合，没有必要修复喙锁韧带。我们认为此观点不妥。肩锁关节与喙锁韧带两者相辅相成，共同维持锁骨的稳定性。喙锁韧带断裂如不予以修复，必然导致肩锁关节成为应力集中点，加重关节负担，导致局部疼痛及创伤性关节炎。但喙锁韧带较短，断端多靠近喙突或锁骨，伤后早期手术亦难于直接缝合，所以我们采用喙肩韧带移位重建喙锁韧带的方法。

交叉克氏针钢丝张力带固定及喙肩韧带移位重建喙锁韧带治疗移位的锁骨远端骨折，具有以下优点：①锁骨为膜内成骨，皮质下充以松质骨，克氏针位于锁骨内，其两端分别自肩峰及近断端皮质穿出，具有强大的把持力，两根直径2mm的克氏针交叉固定断端，完全可以承受患肢重力及日常活动所产生的剪切力^〔1〕。②钢丝张力带于锁骨上面交叉固定，可使断端产生适度的轴向加压作用；克氏针与钢丝张力带连为一体，保证了断端的稳定性，有效克服断端成角畸形及骨不连的发生；钢丝张力带还有固定钢针的作用，能防止钢针松动及滑脱。③应用喙肩韧带重建喙锁韧带，符合后者的生物力学特性，术后早期可协助内固定共同维持断端的稳定，促进骨折愈合；内固定物取出后能维持肩锁关节的稳定性，防止锁骨过度活动，避免创伤性关节炎的发生，而喙肩韧带移位后对肩关节的稳定性无明显影响^〔2〕。④术后无需外固定，可早期进行肩关节功能锻炼。

术中注意事项：①克氏针在近断端内的长度以2～3cm为宜；进针过长，术后针尖易损伤锁骨下血管、神经及肺尖，进针过短则降低对断端的固定强度。②术中尽量减少剥离断端骨膜及软组织，以免骨不连发生。③断端碎裂者即使微小骨块亦不宜摘除，以免骨缺损及断端不稳；可在穿入克氏针后将碎骨块用细钢丝捆扎在克氏针周围，然后缝合骨膜将其固定。④张力带交叉点应位于骨折线上方，以使断端产生均匀的轴向压力，促进骨折愈合。

参考文献

1，连学全，黄世民，庄耀明，等.克氏针固定锁骨的生物力学试验和临床疗效.中华骨科杂志，1994，14：163.

2，王景林.喙肩韧带骨块移位治疗肩锁关节损伤.骨与关节损伤杂志，1996，11：305.

2000-06-08收稿