葡萄膜炎、外伤或手术导致的白内障，常伴有瞳孔后粘连甚至瞳孔区机化膜形成，其瞳孔很小。对于此类白内障，过去多采用囊外摘除的方法。然而由于其瞳孔特别小，术中娩核比较困难，常造成囊膜破裂和玻璃体脱出。近年来，我们采用一种新的手术方法，对25例有粘连性小瞳孔的白内障患者实施了人工晶体植入。术后随访3个月以上，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组25例（27眼），男15例、女10例，年龄13～64岁。均为伴有瞳孔后粘连或瞳孔区机化膜形成的白内障。原因有内源性葡萄膜炎15眼，外伤性葡萄膜炎9眼，青光眼术后3眼，均为炎症静止稳定期。除3眼外伤眼及1眼青光眼术后患眼瞳孔不规则散大达4mm外，其余瞳孔均在2.5mm以下，且瞳孔不能散大，或仅1～2个钟点瞳孔缘可散开。术前视力为光感至数指。术前常规行B超检查，了解玻璃体及视网膜情况。人工晶体为康明和Storz产品。术后随访3～28个月。

1.2 手术方法 术前3天用皮质类固醇和抗生素眼液点眼。术前1小时用托吡酰胺散瞳3次。术眼常规准备，局部麻醉下施术。作以穹窿为基底之球结膜瓣、角膜缘后1～2mm梯形切口，自角巩膜缘透明侧角膜进入前房，作虹膜根部切除；前房注入玻璃酸钠，同时用钝性针头自虹膜前面分离下方粘连之虹膜，若粘连非常牢固不可强行分离。自虹膜周切口边注玻璃酸钠边分离上方虹膜，同时观察瞳孔是否达到6mm以上及瞳孔张力情况。如瞳孔＜6mm，则沿瞳孔缘以自制破囊针开罐式截囊，经虹膜周切口垂直剪开虹膜至瞳孔领，两侧虹膜近瞳孔缘预置10-0缝线1针，并将中央部分线段拉至角巩膜切口外。根据瞳孔大小在瞳孔领下方4～8点范围内均匀剪开3～4个小缺口，长约0.5mm。瞳孔缘有机化膜者沿瞳孔缘予以剪除。水分离皮质与核、皮质与后囊，转动晶体核。以自制钝性针头自上方绕到核后方注入玻璃酸钠，使核上方翘起，用圈匙托起核并娩出。灌注皮质及人工晶体植入同常规，襻置于3、9点位。结扎虹膜预置缝线，补缝虹膜1～2针。术毕用地塞米松2.5mg、庆大霉素2万U行球结膜下注射，使结膜瓣掩盖伤口，不用缝线。

2 结 果

本组27眼手术经过均顺利，无玻璃体脱出。术后瞳孔基本呈圆形，大小为4～5mm。视力均有不同程度提高，除2眼外伤眼及1眼青光眼术后矫正视力＜0.1外，其余24眼（88.8％）均在0.3以上。术后炎症反应均较普通囊外摘除重，无明显纤维性渗出，房水混浊＋～?，经药物治疗1周内控制。4眼术后角膜线状水肿，1周后消退。暂时性眼压升高3眼。无前房出血发生。随访3个月以上，7眼发生部分虹膜后粘连，无瞳闭锁或膜闭。

3 讨 论

慢性葡萄膜炎并发白内障临床上并非少见。由于炎症反复发作，往往造成严重瞳孔后粘连，甚至瞳孔区机化膜形成，使白内障手术非常棘手。过去我们对该类患者多采用单纯白内障囊外摘除，但术中核娩出困难，常有玻璃体脱出，即使作虹膜全切，核娩出较顺利，但由于虹膜缺损，同样无法植入人工晶体，严重影响了患者术后视力恢复。葡萄膜炎并发的白内障曾被列为人工晶体植入术的禁忌症。但随着人工晶体植入技术的日臻完善，对上述患者在摘除白内障的同时，一期植入后房型人工晶 体已成为可能。我们对该类白内障手术采取了一种新的方法。对于瞳孔粘连轻，无瞳孔机化膜形成者，于12点虹膜周切口进入钝性针头，边注射粘稠剂边钝性分离，即可将粘连分开，使缩小的瞳孔散大。但对于瞳孔粘连牢固或瞳孔机化膜形成者，分离则不奏效。如果强行分离，很容易将前囊撕裂，瞳孔亦不能散大。对该类情况，我们采取自12点周切口切开虹膜再缝合、4～8点虹膜瞳孔领剪开的方法。通过对25例（27眼）的临床应用，发现此方法对小瞳孔患者植入人工晶体非常容易，且避免了术中玻璃体脱出等并发症的发生，明显提高了复明效果；虹膜切开缝合以后，术后维持生理性瞳孔，不仅能够避免过多光线进入眼内造成刺激，而且能够稳定后房中人工晶体，还能获得良好的美容效果，在晶体核娩出之前瞳孔缘预置一根缝线，不仅使虹膜缝合更容易，而且避免了植入人工晶体以后再缝合虹膜有可能伤及后囊之危险。

本手术的注意事项：①病例选择对预后非常重要。应在炎症控制3～6个月后进行手术，房水闪辉（－），少量陈旧性KP无妨手术效果。②术中对虹膜后粘连牢固者不可强行分离，只要将上方虹膜切开，剪除瞳孔区机化膜，下方瞳孔领剪开，手术即能顺利进行，并能维持囊袋完整性。③核娩出非常关键，应充分水分离囊与皮质、皮质与核，使核充分游离，在核与后囊之间注入足量粘稠剂，使核上方翘起，保证后囊与核之间有足够空间伸入圈匙。

无论是炎症静止期还是慢性活动期进行该手术，术后都应积极控制炎症。每日常规静滴地塞米松10mg（成人量）3天，视炎症轻重改为口服强的松30mg3天。炎症稳定后强的松减至20mg维持1～2周。局部用帕利百点眼，每2小时1次。如果炎症反应明显，局部加用地塞米松2.5mg球结膜下注射，隔日1次，共3次即可。

2000-01-08收稿