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临床资料：本组26例中，男14例、女12例，年龄10～43岁，平均22岁。断指位于右手17例，左手9例；拇指4例、示指9例、中指7例、环指5例、小指1例。机器三角带挤掉13指，重物压砸撕脱7指，门框挤断2指，其它原因4指。本组病例均为自远侧指间关节以远包括关节处完全离断，指腹有明显可见的瘀血斑，创缘不整，创面毛糙有细丝。平均缺血时间10小时，除2例用冰块处理外，其它未用任何方法处理，直接来医院，在镜下观察确认有可缝合的血管及神经。患者均强列要求再植断指。
手术方法：首先用洗涤精刷洗创面3遍，用1∶1000新洁尔灭泡洗3遍（每遍5分钟）。在镜下用15号刀片切除创面皮肤，能找到背侧静脉最好，否则只找掌正中静脉。血管断端切至正常，不要姑息。指间关节融合用1mm克氏针贯穿内固定。26例均采用逆行法，先缝合掌侧皮肤，最后用12-0无创线吻合动脉、静脉及神经，动静脉比例为1∶1。在吻合血管前，先快速输入低分子右旋糖酐500ml，并静推地塞米松20mg；以后用低分子右旋糖酐1000ml静滴，地塞米松20mg静推，每日1次，3天后改半量，1周后停用。19例术后前3天加用肝素2支，每天分4次静推；也可加用尿激酶25万U，连用3天。术后绝对卧床1周，导尿，加用抗生素，输液2000～2500ml／d，持续用1 周。
结果：本组再植成活23例；另3例中，2例感染，1例经换药后愈合，1例长期换药未愈，最后采用邻指皮瓣闭合创面；另1例未成活。指端感觉在术后3个月恢复，指腹饱满，外形好，与健指差异不大。
讨论：断指再植的适应症和禁忌症是个相对概念，随着断指再植的实践与发展，其内容也有变化。以往末节再植是个禁区，现在不仅可再植，而且成活率很高。挤压撕脱离断再植是个难题，适应症的选择很严格。这类断指再植成活的关键是解决好指体远端已有损伤的毛细血管床“再贯注损伤”问题。近年的研究表明，组织细胞缺血90分钟以上，血流再通后立即就会出现较明显的再灌注损伤，以血流再通后几分钟至3小时为高峰期，组织缺血时间越长，血流再灌注损伤反应越重。因此，从时间上看，一切抑制或清除自由基、减少再灌注损伤的药物，均可在血流再通前应用。Janssen提出，目前抗缺血的药物中，效果确切可靠的首选为激素。激素主要通过以下环节防止组织缺血再灌注损伤：第一，降低或抑制自由基释放引起的细胞毒素作用；第二，抑制自由基引起的白细胞趋化、激活和释放，使组织血流再通后氧自由基的再次形成和炎症因子的释放大大减少；第三，防止微循环障碍，激素能稳定血管内皮细胞结构和基底膜结构的完整性，防止血小板和粒细胞聚集，从而防止血栓形成和血管壁通透性的增加；第四，抗血管痉挛、增加毛细血管驱动压，增加组织血流量；另外，再灌注损伤时组织循环处于高凝状态，加用肝素有改善微循环的作用。从本组资料来看，术中及术后应用激素及肝素，可使挤压撕脱离断断指再植的成活率明显提高。
2000-07-03收稿
