1989～1999年，我们采用胫骨上端延长术治疗儿麻后遗症23例，效果满意，现报告如下。

临床资料：本组23例中，男14例，女9例；年龄9～24岁，平均13.8岁；左侧10例，右侧13例；术前测量患侧下肢短缩4.0～7.8cm，平均4.4cm。合并膝屈曲5例，膝过伸3例，膝外翻6例。

手术方法：16岁以下的男性和14岁以下的女性患者，以骨骼牵开延长为主；超过上述年龄，X线检查示胫骨上端骺板有融合者则截骨，未融合者行牵开延长。以干骺端截骨后牵开延长为例，手术步骤如下：①于腓骨上中段交界处截断腓骨。②保持患肢于中立位，于胫骨上干骺端由外向内平行旋入2根骨圆针（直径3～4mm），于胫骨干中、下段置入第3、4根骨圆针，安装并调试多功能矫形延长架。③于胫骨上段做弧形切口，“Y”形切开骨膜，作骨膜下剥离1周。于第1、2根骨圆针下0.5cm处（相当于骺线部位）呈横形或“舌”形截断胫骨，保持胫骨结节和髌韧带止点完整。④试行旋伸延长架，牵开截骨线1.0～1.5cm，检查后方无骨质相连，旋回延长杆，对合截骨面，缝合骨膜，关闭切口。截除多余骨圆针，安置交叉固定弓，固定延长架。⑤于外踝上方作小切口，以向前向上方向旋入一枚螺丝针，将胫腓骨远端固定，以防止延长时外踝上移。术后7～10天，以每日1～2mm的速度，分2～4次延长。早期延长速度可适当加快，后期则减缓。延长过程中，严密观察血管神经变化，如有异常可减缓或停延。反应消失后，再施以小量延长。同时，让患者扶拐行走（患肢不负重），并进行小范围的屈伸膝活动。达预期长度后，固定延长杆，局麻下取出外踝部螺丝钉，即可出院回家锻炼。⑥以（延长厘米数＋1）月为拆除延长架参考时间，最后则以X线检查新骨生长愈合情况而定。

结果： 对23例患者随访18～30个月，平均26个月。患肢分别延长4.0～8.3cm，平均4.6cm。其中骨骺牵开延长15例，干骺端截骨延长8例。延长时间平均37天，日平均延长量1.34cm。延长后平均固定156天，全部能弃拐行走。X线片示延长后2周，可见牵开间隙有轻纱样骨质形成和骨膜反应；第5周骨影渐浓呈云母状，新生骨轮廓显现；第8周纵行骨小梁清楚；第10～12周骨皮质形成；5～6个月新生骨结构与原干骺端相似。

讨论：胫骨上干骺端为松质骨，有双重血管供应，血运丰富，利于骨愈合，是行骨延长的理想部位。骨骺牵开延长术延长胫骨上端，具有方法简单、易掌握、创伤小、新骨生成快、能大幅度延长等优点。但受年龄限制，不适于骺板已融合的患者。其年龄界限男性为15～16岁，女性为13～14岁。干骺端截骨延长是在骨骺牵开延长的基础上发展起来的一种新的肢体延长方法，其优点同骨骺牵开延长，不同点在于后者需截断干骺端，造成人为骨折，再穿针行牵伸延长，是骨骺闭合后一种理想的肢体延长术。骨骺软骨板未融合时，骨骺端和干骺端各有独立的供血来源。前者来自骨骺动脉，后者来自干骺动脉和髓腔动脉，两个供血系统互不相连。骺板融合后，两者交通支穿过骺线相交通。因此，在松质骨丰富的近原骺板（骺线）处截骨，对供血干扰不大，能保持较好的成骨能力，新骨生成快、质量好，形态和原干骺端相似。

以往许多学者报告，延长速度宜掌握在每日1.0～1.25mm，分两次延长。笔者认为，早期可适当加快速度，后期则应减缓；少儿可适当加快速度，成人则减缓。因为延长开始阶段，神经血管及软组织张力小，后期张力大；少儿对延长反应轻，成人反应重。本组有3例在延长过程中出现血管神经牵张反应，表现为患肢疼痛、麻木，肢端发凉，即停延3～5天，再施以小量，最后均达到预期目的。本组23例患者的日平均延长速度为1.34mm，分1～4次不等。

儿麻后遗症患者下肢不等长是逐渐形成的，患者已适应这种状态下的负重行走。如延至等长，患者常感到患肢过长、行走不适和跛行加重。故对骨骺已闭合的患者，应延至较健侧短0.5cm为止，对于骨骺未闭合的患者，则根据俞宏亮的延长公式，即患肢缩短量÷（现年龄－发病年龄）×（骨骺闭合年龄－手术年龄），进行预延。骨愈合后，健侧穿适当高底鞋达骨骺闭合年龄，以减轻这个阶段因患肢过长造成的不适。该延长架上端下方设计出两根短斜侧杆，对于膝屈曲患者，胫骨延长结束后，分次旋伸两侧杆以矫正膝屈曲畸形。合并膝内翻或外翻患者，延长结束后，可通过旋伸两侧杆之一，使上述畸形改善。胫骨延长后，膝后部软组织张力增加，轻、中度膝过伸得到一定程度的矫正。

除前面提到的血管神经危象外，胫骨延长的并发症还有：①膝关节屈曲受限。一般胫骨延长超过3～4cm者均有不同程度的膝关节活动受限，鼓励患者多进行屈伸膝活动，虽然达不到延长前的屈曲度，但2年内屈膝功能均恢复良好。②足部原有畸形加重或出现新的畸形。主要是马蹄内翻足，我们在拆除延长架同时行跟腱延长或肌腱转移，均得到矫正。③针孔感染。本组184例针孔感染38只，表现为骨圆针入出口处肿胀，肉芽组织增生和炎性渗出物，个别病例存在骨膜反应，自觉症状不明显；力争皮肤入出口小，经常换药、保持清洁和适当控制活动量，均很快控制。④腓骨小头下移或外踝上移。本组无外踝上移，腓骨小头下移2例，分别下移1.2cm、2.0cm，未作处理。

2000-06-08收稿