1994～1999年，我们对27例拇指毁损性损伤患者实施急症第二足趾移植拇指再造术。再造拇指全部成活，无手术并发症。随访0.5～5年，再造拇指外形满意，感觉灵敏，关节功能优良。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组男20例，女7例；年龄12～57岁，平均28岁。致伤原因为电锯伤7例，机器挤压伤17例，鞭炮炸伤3例。均为拇指毁损性损伤，其中右手8例，左手19例；掌指关节完好12例，掌骨头关节面存留6例，第一掌骨远1／3及中部缺如9例。伤后至入院时间0.5～2小时，伤后至手术时间1～3小时。

1.2 手术方法

1.2.1 解剖第二足趾 连续硬膜外麻醉，解剖对侧大隐静脉、足背静脉、足背静脉弓与第二足趾相连的小静脉。切断●短伸肌腱，游离足背动脉和第一跖背动脉。切断、结扎至●趾腓侧及第三趾胫侧的趾动脉及神经。切断、结扎足底深支动脉，继续向远端游离至跖骨间隙。保留部分骨间肌。掌骨头缺如者游离第二跖骨，保留跖趾关节。截取趾伸肌腱和趾深屈肌腱，游离第二趾胫、腓侧趾底神经及足底内侧皮神经至第二趾背侧。罂粟碱封闭血管蒂，观察足底血运。

1.2.2 手部残端处理 臂丛麻醉下彻底清创。掌骨头破碎缺如者修整残端。解剖供吻合用的桡动脉或桡动脉深支、头静脉、拇长伸肌腱、拇长屈肌腱。

1.2.3 移植 切断血管蒂并完全游离第二足趾。用克氏针固定趾骨于掌骨残端，足趾向掌侧面旋转15°，修复关节囊与软组织，用3-0肌腱吻合线KISS氏法缝接拇长伸肌腱与趾长伸肌腱及拇长屈肌腱与趾深屈肌腱，9-0无创伤线依次吻合大隐静脉与头静脉、足背静脉与桡动脉伴行静脉、足背动脉与桡动脉，8-0无创伤线将两根指神经分别与趾底神经吻合，在手背将趾背神经与桡神经分支缝合。术后放橡皮条引流。

1.2.4 术后处理 病房温度保持在25℃左右。患者平卧，患肢略抬高。应用抗生素及抗血栓、抗血管痉挛药物。定期换药，换药时托起患侧前臂，动作轻柔，换药物品及清洗液温度略高于皮温。术后疼痛消失即开始功能锻炼，先练前臂肌肉等长收缩，1周后活动其余手指关节、腕关节、肘关节及对掌练习。

2 结果

本组27例再造拇指全部成活，无手术并发症。术后随访0.5～5年，再造拇指外形及功能满意；3～6个月感觉恢复，两点辨别觉5～8mm，实物感存在。再造拇指掌指关节平均主动活动范围30°，指间关节平均主动活动范围60°。对掌和外展功能优良。患者步态正常，无足底疼痛和溃疡发生。

3 讨论

第二足趾的血液供应来源于足背动脉，足背动脉95％为胫前动脉的延续。成人足背动脉长6.5～8.0cm，外径1.0～3.9mm，至第一跖骨间隙近端分为足底深支和第一跖背动脉两个终支，后者是第二足趾的主要供血动脉。第二趾胫侧趾背静脉与拇指腓侧趾背静脉在趾蹼处汇合形成第一趾背静脉，该静脉注入足背静脉弓的内侧。趾底的静脉经足底走向足内侧汇入大隐静，该静脉外径2.5～4.0mm。第二足趾胫侧趾背神经为腓深神经的外侧支，腓侧趾背神经为足背中间皮神经的分支，趾底胫、腓侧神经为足底内侧神经的分支。

拇指的功能占整个手指功能的50％，拇指缺如将严重影响患者生活质量。因此，拇指毁损后再造一个美观且功能好的拇指是非常必要的。第二足趾的长度为5～6cm，符合拇指再造的要求。这是因为可根据拇指缺失平面任意截取跖骨的长度及保留任意一关节，保证再造拇指的稳定性和活动度，屈伸有力，且第二足趾有知名动脉供血和神经支配，感觉好。如果需要，可携带足背皮瓣修复虎口及手部皮肤缺损，避免虎口挛缩。本文27例中，15例保留跖趾关节，截取跖骨的长度为2～4cm，5例携带足背皮瓣。

拇指再造成功的关键是切取一个具有足够血供和静脉回流的足趾，而保证血供的关键在第一跖背动脉的走行、类型、管径及是否缺如^［1、2］。本组术前应用多普勒血流探测仪反复测听，并于术中证实第一跖背动脉为Ⅰ型18例、Ⅱ型9例，无Ⅲ型和变异者，从而保证了再造拇指的血液供应。血管吻接应根据固定后血管的长度和口径选择口径近似的部位吻合。本组足背动脉吻合于桡动脉深支3例、桡动脉端侧1例，不破坏掌浅弓，其余23例行桡动脉端端吻合。12例单纯指神经与趾底神经吻合，其余15例又选择桡神经浅分支与趾背神经吻合，以加强拇指背侧的感觉。

拇指毁损伤创面常污染重，只有彻底清创，才能有效预防创口感染。我们的做法是保护好伤手创面，用肥皂乳将患侧前臂及手冲刷3次，每次刷后先用无菌盐水冲洗，再用0.1％新洁尔灭反复冲洗浸泡3次。肉眼下按解剖层次由浅至深卷地毯式清创患指，清完后再用0.1％新洁尔灭冲洗1次，然后铺无菌巾于显微镜下清创，清除失活组织，准确标记血管、神经，以防损伤。经过如此清创，可使创面相对无菌。

急症再造拇指免除了二次手术的痛苦，缩短了住院时间，本组平均住院13天。急症清创时肌健、血管、神经标记清楚，长短保留适宜，使再造拇指不仅有美观的外形，而且能最大程度地恢复功能。

4 参考文献

1.范启申，王成琪.现代骨科显微手术学.北京，人民军医出版社，1995，111.

2.范启申，王成琪，周建国，等.足趾移植再造手指464例.中华显微外科杂志，1997，20（3）：166.

（2000-04-21收稿