内固定是治疗股骨干骨折的重要方法之一，其中以自动加压钢板（DCP）内固定较为常用，但若应用不当，可造成内固定失败。1994～1999年，我院应用DCP内固定治疗股骨干骨折患者224例，固定失败20例，占8.9％。现就失败原因和预防措施分析如下。

1 临床资料

本组20例中，男16例，女4例；年龄20～71岁，平均38岁；车祸伤18例，重物砸伤2例。骨折位于左侧7例、右侧13例。骨折位于股骨中上段5例、中段12例、中下段3例。全部病例均为新鲜骨折。开放性骨折6例、闭合性骨折14例。横行骨折1例，斜行骨折4例，螺旋性骨折3例，粉碎性骨折10例，多段骨折2例。合并脑挫裂伤6例，肋骨骨折2例，脾破裂1例，胫腓骨骨折4例，肱骨骨折2例。本组患者伤后急诊手术4例，1～3天手术10例，4～10天手术6例。术中采用6孔DCP2例，8孔15例，10孔3例。术后均未加用外固定。DCP内固定失败发生在术后2～5个月；其中DCP折断4例、弯曲7例、松动9例（其中螺钉折断6例，计14枚螺钉）。

2 讨论

通过分析本组资料，我们发现，造成DCP内固定失败的原因不是单一的，往往是多种因素并存。①手术适应症和手术时机掌握不当：本组由于适应症掌握不当进行切开复位内固定失败4例，均为严重粉碎性骨折和多段骨折，内固定后骨折延迟愈合或不愈合。由于手术时机不当引起内固定失败3例，均在伤后3天内手术，此时正值局部出血，血肿较大、肌肉组织水肿，影响术野的显露和手术操作。②技术性原因：选择6孔DCP，长度过短，造成骨折端固定不牢导致内固定失败2例。骨折端未能达到解剖复位或复位固定后有骨缺损（特别是内侧）时未能一期植骨5例。内固定不符合生物力学要求，未将钢板置于股骨的后外侧或外侧，而置放于前外侧和前侧3例。术者在骨折复位后固定钢板钻孔时未使用导钻，而仅肉眼瞄准，误差较大，以致螺钉无法滚动下滑至底部，螺帽卡在一侧钉孔边缘，造成其拉力分布不均，此种情况引起钢板螺钉断裂8例。另外，术者在应用直径4.5mm皮质骨螺钉时，未按要求应用直径3.2mm钻头，而选择了直径3.5mm钻头，导致螺钉拉力减小，后期螺钉拔出、钢板松动3例，计8枚螺钉。③内固定器材质量、性能欠佳：国产DCP螺钉韧性差、强度低，满足不了骨折固定后早期负重的要求；再加上与之相配套的器械设计不合理、术者应用不当等也是造成DCP内固定失败的重要原因。本组共6例。④术后治疗、管理不当：术者过分相信DCP的作用，对于严重的不稳定性骨折，行内固定术后未加用任何外固定。患者过早离床活动、患肢负重、扶拐跌倒、弃拐行走，更有甚者术后5个月即从事体力劳动。患者对骨折内固定的作用了解较少，认为钢板内固定以后骨折就治愈了，而未能及时复查或康复锻炼过度。本组共5例。

针对上述造成DCP内固定失败的原因，笔者认为，可采取以下措施进行预防：①合理选择手术适应症，正确掌握手术时机：闭合性股骨干骨折不合并神经、血管损伤时，应首选保守治疗，经保守治疗无效方可手术治疗，手术时应采取简单、牢固、安全、并发症少的固定方式，不应采用钢板内固定。因钢板内固定不是股骨骨折的最佳治疗方案^［1］，故应首选髓内针或目前应用较广泛、效果最佳的交锁髓内钉固定。手术时机以有利于伤口愈合、避免感染为前提，即以骨折局部组织水肿出现前或消退后手术为好。②提高手术技术水平：医生要提高内固定操作技术水平；术中要使骨折固定牢固并达解剖复位，如断端间隙超过2mm或骨折部位内侧有骨缺损时必须植骨，对股骨中1／3骨折用钢板治疗应扩大植骨适应症，提倡所有病例均植骨^［2］。要加强对骨科生物力学的了解与应用，将钢板置于股骨的后外侧或外侧（张力侧）。选择长度适宜的钢板，钢板长度应至少为骨折端骨干直径的5倍，最少应为8～10孔。选择性能佳、质量好且配套的内固定器材，严格按AO原则进行手术操作。术中尽量减少对骨及周围软组织血运的破坏和损伤。③加强术后的治疗与管理：对于不稳定性骨折及术中固定不很牢固者，术后应给予石膏托或夹板外固定3周以上。术后正确指导患者进行康复锻炼，术后3个月内扶拐不负重行走，3～5个月扶拐部分负重，5个月后方可弃拐负重行走。让患者适当了解骨折的病情和康复知识，杜绝其错误思想，定期复查。只有这样，才能提高DCP内固定的成功率，减少各种并发症的发生。

参考文献

1，蒋协远，翟桂华，危杰，等.钢板治疗股骨干骨折失效原因探讨.中华骨科杂志，1995，9，578.

2，杨立民.四肢长骨骨干骨折内固定的常见失误及预防.骨与关节损伤杂志，1991，4：243.

2000-06-17收稿